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ANS-报名表
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1.
请填写您就诊医院名称
*
2.
您的姓名：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
身高和体重
cm/kg
*
5.
请输入您的联系电话：
*
6.
请输入您的出生日期：
*
7.
请选择居住地所在省份城市与地区:
居住地（市）
*
8.
请输入您的癫痫起病时间
如无法具体到“日”，请选择起病月份的“1日”
*
9.
癫痫发作频率（每月）:
次/月
*
10.
癫痫起病的病因（可以多选或单选）
【多选题】
外伤
脑炎
遗传
病因不明
其他
*
*
11.
癫痫发作症状
【
最少
选择1项】
意识丧失
愣神
咂嘴
手自动摸索
头眼偏转
抽搐
跌倒
大喊大叫
其他
*
*
12.
癫痫发作有无先兆
无先兆
有先兆
*
13.
癫痫发作先兆
【
最少
选择1项】
幻听
幻嗅
眼前闪光
心慌
害怕
胃气上升
头晕
*
14.
目前服用抗癫痫药物种类
直接填写数字，“几种”
*
15.
治疗癫痫正在服用药物
【
最少
选择1项】
丙戊酸钠
剂量（mg/天）
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拉莫三嗪
剂量（mg/天）
*
奥卡西平
剂量（mg/天）
*
托吡酯（妥泰）
剂量（mg/天）
*
左乙拉西坦
剂量（mg/天）
*
氯硝西泮
剂量（mg/天）
*
拉考沙胺
剂量（mg/天）
*
苯巴比妥
剂量（mg/天）
*
其他用药1
其他用药名称和剂量（mg/天），例如：苯妥英钠，200
*
其他用药2
其他用药名称和剂量（mg/天），例如：苯妥英钠，200
*
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16.
是否完成头部相关检查
【多选题】
核磁（MRI）
勾选后，填写相应检查时间，例如：2025.01.01
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PET
勾选后，填写相应检查时间，例如：2025.01.01
*
CT
勾选后，填写相应检查时间，例如：2025.01.01
*
视频脑电/SEEG
勾选后，填写相应检查时间，例如：2025.01.01
*
*
17.
外科手术治疗史
无
是
请说明具体治疗史和治疗时间
*
18.
其他外科手术治疗史
【多选题】
治疗史名称和时间1
请填写外科治疗史名称和时间，例如：阑尾炎切除术，2024.1.17
*
治疗史名称和时间2
请填写外科治疗史名称和时间，例如：阑尾炎切除术，2024.1.17
*
治疗史名称和时间3
请填写外科治疗史名称和时间，例如：阑尾炎切除术，2024.1.17
*
治疗史名称和时间4
请填写外科治疗史名称和时间，例如：阑尾炎切除术，2024.1.17
*
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