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分中心信息收集
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为推动本项目多中心合作顺利开展，主中心后续将与各分中心签署合作协议，并按项目约定发放病例观察费。现需收集各分中心及项目负责人相关信息，用于协议签署、费用发放及项目联络。
填写说明：
1. 请确保信息准确、完整。
2. 银行账户请填写项目负责人/研究者本人接收病例观察费的个人账户，并核对账户名、账号、开户行准确无误。
3. 所填信息仅用于本项目合作协议签署、观察费发放及项目联络，不作其他用途。
此页收集为医院相关信息，用于主中心与分中心合作协议签署
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医院名称
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法定代表人／委托代理人
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通讯地址（医院）
此页收集为研究者信息，用于项目联络、后续病例观察费发放等，请确保信息填写无误
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项目负责人
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联系方式（项目负责人）
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电子邮箱（项目负责人）
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收款人姓名
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身份证号码
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电话
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开户行及支行
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银行账号（储蓄卡卡号）
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