越城区儿童涂氟家长知情同意书

尊敬的家长:

       口腔健康是全身健康的基础,龋病(蛀牙、虫牙)是危害儿童健康的常见疾病。世界卫生组织大力推荐使用氟化物预防龋齿。为降低儿童患龋率,维护我国儿童口腔健康,财政部、国家卫生健康委员会开展全国儿童口腔疾病综合干预项目,对 3-6 岁儿童开展免费口腔健康检查和局部用氟预防龋齿服务。

       局部用氟工作将由口腔专业人员将氟材料均匀涂抹或覆盖于口腔内所有牙面,没有疼痛和不舒服的感觉,儿童易于接受。请判断您的孩子有无局部用氟禁忌证,如有以下情况之一,均不适合局部用氟。

*
1.

以往口腔诊疗时呕吐反射强烈

*
2.

有哮喘病史和过敏体质

*
3.

处于感冒、发烧、腹泻等患病期间

*
4.

有口腔溃疡、疱疹性口炎等口腔黏膜破损

         如果您的孩子无以上局部用氟禁忌证,并同意接受免费局部用氟预防龋病的服务,请签署您的意见(同意或不同意),并及时交到幼儿园。谢谢!

*
5.
您孩子的姓名:
*
6.
您孩子的学校:
*
7.
您孩子的班级:
*
8.
家长意见:
同意
不同意
*
9.
若不同意请说明理由。
*
10.
家长姓名:
问卷星提供技术支持
举报