临床需求遴选数据库调研收集表

药品通用名（下拉菜单中有的品种才填写）

药品规格

例如: 5ml:100mg*1支/盒、100mg*28粒/盒

剂型

缓释片、控释片、普通片均属于片剂

药品价格

填写的价格为包装单位的价格，需与申请的规格对应，例如：**元/盒

药品商品名

例如:开普拓

平台中标情况

GPO平台挂网产品ID

若不挂网，填无；挂网的直接写ID数字号即可

国家药品编码

格式例子：XL01BAL051B001010101***，可在https://cdsip.nhc.gov.cn/index.html网站中查询。

生产厂家

例如: 辉瑞制药(无锡)有限公司

10.

是否工信部医药百强企业？

是

否

11.

药品批准文号

例如：国药准字H00000000；国药准字Z00000000；H00000000

12.

药品分类

13.

药理分类

14.

适应症

例如: 用于成人转移性大肠癌的治疗

15.

药品有效期年限

36个月及以上

12-35个月

12个月以下

16.

常规使用方法

17.

储藏条件

常温

阴凉

冷藏

18.

常规使用频次和剂量

例如:每日1次，每次5mg

19.

日均治疗费用

例如 20元/天

20.

药品基药属性

21.

医保类型

22.

是否通过一致性评价

23.

使用便捷性

口服

预充

需医务人员操作注射

24.

不良反应

重度不良反应＜0.01%

重度不良反应＞0.1%，＜1%

黑框警告

不明确

25.

药物相互作用

有或无相互作用，无需调整剂量

有相互作用，需调整剂量

有明确不能联用的药品

26.

特殊人群用药--是否儿童可用

是

否

限年龄使用

27.

特殊人群-肾功能异常是否可用

重度可用

轻中度可用

不明

28.

特殊人群-肝功能异常是否可用

重度可用

轻中度可用

不明

29.

院内同类品种

填写格式参考：维生素C片，100mg，0.0936元/片

30.

药品最新官方说明书

请勿上传图片格式！请勿上传图片格式！请勿上传图片格式！上传文件类型为Word或PDF；

选择文件( 不超过4M )

31.

其他国家或地区药品说明书

请勿上传图片格式！请勿上传图片格式！请勿上传图片格式！上传文件类型为Word或PDF；

选择文件( 不超过4M )

32.

相关医学资料

填写相关指南、文献、临床试验等资料名称，若无请填无

资料1名称
资料1名称
资料2名称
资料2名称
资料3名称
资料3名称

33.

国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、临床诊疗指南

此处上传文件应为与32题填写的资料1名称相对应，若无可不填。若文件较大可上传压缩包请勿上传图片格式！上传文件类型为Word或PDF；

选择文件( 不超过4M )

34.

国家级学协会发布的经国家卫生健康委员会认可的诊疗规范、临床诊疗指南、指导原则和临床路径

此处上传文件应为与32题填写的资料2名称相对应，若无可不填。若文件较大可上传压缩包请勿上传图片格式！上传文件类型为Word或PDF；

选择文件( 不超过4M )

35.

大型前瞻性RCT研究

此处上传文件应为与32题填写的资料3名称相对应，若无可不填。若文件较大可上传压缩包请勿上传图片格式！上传文件类型为Word或PDF；

选择文件( 不超过4M )

36.

药品特色

填写本品规相较同类品种的优胜之处

37.

是否创新药

创新药1类：境内外均未上市的创新药

改良型新药 2类：境内外均未上市的改良型新药

创新药 3类（原研药境内未上市）

否