2022年学部离返连等情况报备表

感谢各位老师的支持！

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1.

您的姓名：



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2.

需要报备的情况

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3.

离连报备

离连缘由
离连缘由
出行日期
出行日期	
离连车次或航班号
离连车次或航班号
目的地
目的地	
返连日期
返连日期	
返连车次或航班号
返连车次或航班号

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4.

返连报备

返连日期
返连日期
从何地返连
从何地返连
航班或车次号
航班或车次号

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5.

疫情中高风险区旅行史或接触史

旅行日期/接触日期
旅行日期/接触日期	
详细情况
详细情况

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6.

居家隔离/集中隔离/医学观察情况

隔离/观察开始日
隔离/观察开始日	
详细情况
详细情况

*

7.

身体情况

如有疑似症状请填写症状

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8.

其他需要报备的情况

无

有

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