长寿区疫情防控储备志愿者报名表

*
1.
您的姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
手机号码：
*
4.
年龄：
*
5.
身份证号码：
*
6.
家庭地址：（需精确到门牌号）
*
7.
工作单位：
*
8.
近1个月有无出境，进去中高风险地区，与中高风险地区人员有无密切接触，有无感冒、咳嗽、发热等症状
有
无
*
9.
是否接种新冠疫苗
是（接种1针剂）
是（接种2针剂）
是（接种3针剂）
否
*
10.
请上传健康码截图：
点击上传
*
11.
请上传行程码截图：
点击上传
填写完毕，非常感谢您参加志愿服务的高尚工作！
问卷星提供技术支持
举报