2026年湘潭市益智中学新生信息采集登记表

说明：为了更加准确、高效地做好7月5日上午的现场审核工作，请家长在7月4日下午15:00前在手机或者电脑端提前完成在线表单的填写和提交。另外，为了保证孩子的身心健康和活动安全，便于老师更好的了解并关注您的孩子，请如实填写信息，学校将对孩子的信息做好保密工作。谢谢您的支持！
一、学生个人基本信息
*
1.
学生姓名
请家长在列表中找到学生的名字，有重名的名字后面备注了身份证后四位。
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2.
学生性别
男
女
*
3.
学生出生日期
*
4.
毕业小学、班级
毕业学校（全称）：
毕业学校（全称）：
班级：
班级：
*
5.
有无个人疾病史、过敏史、特殊体质情况
学生身体情况
无
有
请填写具体的疾病名称
*
6.
有无特异心理
（如抑郁、智力低下、精神分裂症、躁狂症、反社会型行为、攻击性行为及不能适应社会环境等。）
无
有
*
7.
个人特长/兴趣爱好
如运动、绘画、乐器、阅读、编程等
*
8.
个人性格特点【多选题】
开朗外向
沉稳内敛
慢热谨慎
善良随和
独立要强
可补充：
*
9.
自我认可度（孩子最突出的优点、最大的不足）：
优点
优点
不足
不足
二、家庭基本情况
*
10.
学生籍贯
*
11.
学生户籍性质
城镇
农村
*
12.
家庭情况
*
13.
学生现居住的家庭详细地址
详细地址:
详细地址:
*
14.
家庭常驻人口人数
*
15.
主要照顾孩子生活及学习的人
父母
祖辈
其他
*
16.
所属社区
有户无房与无房无户的请选择租住的房屋所在社区
*
17.
父亲信息
家长/监护人情况记录
姓名
姓名
职业
职业
联系电话
联系电话
*
18.
母亲信息
家长/监护人情况记录
姓名
姓名
职业
职业
联系电话
联系电话
*
19.
实际监护人信息
如果实际监护人不是父母亲，则在此填写实际监护人的信息。如果实际监护人是父母，则无需填写此项。
姓名
姓名
与孩子的关系
与孩子的关系
联系电话
联系电话
*
20.
学生上学方式
私家车接送
电动车接送
自行车
公交车
步行
其他
*
22.
家庭氛围
民主和睦
安静平和
严谨自律
相对忙碌
其他
*
23.
家庭教育理念
简单描述即可，如重视自律养成、注重全面发展、优先关注身心健康等
三、学习习惯与学习态度
*
24.
孩子日常学习自律性
自觉主动
需要督促
被动拖延
*
25.
日常作业完成状态
独立高效
偶尔拖沓
经常需要陪伴辅导
*
26.
  
孩子优势学科
孩子优势学科
薄弱学科/学习短板
薄弱学科/学习短板
*
27.
孩子对待错题、薄弱知识点的态度
主动订正总结
被动改正
不在意
*
28.
日常电子产品使用情况
无节制使用
极少使用
固定时间使用
偶尔管控不严
*
29.
电子产品主要用途
学习
玩游戏
聊天
刷视频
*
30.
孩子在学习上最困扰的问题
如专注力不足、偏科、粗心、畏难、不会规划时间等
四、生活习惯与身心健康
*
31.
孩子生活自理能力
良好，可自主整理书桌、书包、内务
一般，需要提醒
较弱，依赖家长
*
32.
日常作息规律度
作息规律
偶尔熬夜
经常作息不健康
*
33.
孩子人际交往情况
善于交友
合群慢热
喜欢独处
*
34.
是否存在社交困扰
*
35.
孩子抗压、抗挫折能力
较强
一般
较弱，遇压力易焦虑、退缩
其他
*
36.
孩子平时情绪状态
乐观稳定
偶尔低落
敏感多想
五、家校沟通与期待建议
*
37.
孩子升入初中后，家长最关注的重点【多选题】
身心健康与情绪管理
学习成绩与学科提升
自律习惯养成
人际交往与集体适应
品德与三观培养
其他
*
38.
孩子进入新环境，家长最担心的问题
*
39.
家长平时可参与家校配合的时间与精力
时间充足
基本稳定
工作较忙
*
40.
您希望老师重点关注孩子哪些方面
*
41.
您对班级管理、学校教育、家校沟通的建议与需求
*
42.
孩子是否有其他需要老师特殊关注的情况
家庭特殊情况、心理特点、个人禁忌等：
无
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