济河街道外来返乡人员信息登记表

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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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请输入您的身份证号码
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请输入您的手机号码
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您目前从事的职业：
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请选择出发地省、市、县
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请选择出发地镇街、村（小区）门牌号
地址详实
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抵泗时间
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已返回/预返回【多选题】
已返回
预返回
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出发地是否为中高风险地区【多选题】
是
否
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来泗交通工具和自驾车牌号、交通工具车次号【最多选择2项】
自驾
高铁
火车
飞机
大巴
其他
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是否途径中高风险地区【多选题】
是
否
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有无发热、咳嗽、咽痛等症状【多选题】
是
否
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健康码颜色【多选题】
绿色
黄色
红色
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是否有核酸检测报告（核酸检测报告生成日期）【多选题】
是
否
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泗水居住具体地址（详细到门牌号）
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是否接种新冠病毒疫苗
是
否
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接种新冠病毒第一剂、第二剂疫苗时间及地点
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未接种原因
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