团体咨询预约登记表(2022年秋季)

亲爱的同学:你好!
    欢迎预约由心理中心提供的团体咨询服务。
    心理中心长期开展减压团体、自我探索、人际关系调试、生涯发展、学业成长、情绪觉察、时间管理等主题性团体。团体设置包括多次团体和单次团体。多次团体一般持续整个学期,或者在一个阶段内密集的开展。长程每学期约为10个,每个团8-12人,中心会根据预约情况情况适当调整长程团体容量。单次团体主题、时间和内容另见公众号通知。

    为保证和提升心理中心的整体服务质量,更好地为同学们服务,中心已全面开展网络电子化预约登记以及日常的咨询质量的评估、反馈工作。本次填写的预约登记表主要包括“知情同意”、“选择团体你”、“基本信息” 和 “现状评估”四个部分。在长期的工作中我们发现,针对性的、有效的服务一定程度上来源于对个体心理健康状况的有效评估,所以希望您认真、如实填写。
    (:未经你本人知情同意,你所填写内容仅限于心理中心为开展工作时所用,对外保密。涉及保密例外相关事宜,中心会与你联系并沟通)

    欢迎同学们尝试体验团体心理辅导(咨询)。团体就像生活实验室,在这里可以去检验自己的生活风格,去挑战旧有的认知和行为模式,从而在真诚、开放、接纳团体咨询性氛围中收获不同的视角、新的生活经验。

华中师范大学大学生心理健康教育中心
2021年03月04日
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第一部分 知情同意书

1、我已经了解学校心理健康教育中心的性质与职能,同意中心按照专业规范与规定为我提供心理健康服务,包括但不限于预约登记/咨询过程与效果的信息采集、初次评估(分诊)、个别或团体咨询、紧急情况下的心理援助与干预、转介医学诊断与治疗等。

2、中心在提供专业服务时严格遵守保密原则,不经我同意,中心将不会将我的信息透露给第三方。这一保密规定的例外情况为:

(1)当我有自杀/伤人的行为或危险,需要他人一起保护我的安全时;
(2)当我的心理、情绪严重失控或不稳定、自知力严重受损,需要除了咨询外的其他帮助时;
(3)当法律有要求时。
1. 我已经认真阅读并了解上述保密和保密例外情况:*
3. 由于中心对所提供的服务质量负有管理责任,所以我同意在有以上例外情况时,将我的风险信息上报心理中心咨询师或管理员*
同意
不同意
4. 我同意在有以上例外情况时,中心可与我所在学院相关人员联络商讨心理援助/干预方案*
同意
不同意
第二部分 选择团体
请根据个人需要和时间安排等选择团体的主题和设置。
长程团体的设置一般为每周会面1次,每次1.5h,持续多周。
请充分考虑个人的时间安排和兴趣。


    
   
5. 拟参加的团体主题:*【请选择1-2项并排序】
可根据自己的时间安排和需求选择排序,不限个数
我们会根据你报名的优先顺序进行安排和协调,未选择的团体默认为不需要或是时间冲突
  • (已满,勿报)1自我觉察团体(朱旭、张涛,每周一14:00-15:30,共12次,起止时间10月3日-12月31日)
  • (已满,勿报)2压力管理团体(张雅杰,每周一16:00-17:30,共10次,起止时间10月10日-11月28日)
  • (已满,勿报)3巴林特人际关系团体(周树芝,每周一18:30-20:00,共12次,起止时间10月3日-12月19日)
  • (已满,勿报)4研究生的师生沟通促进团体(陈真珍,每周二:10:00-11:30,共4次,起止时间待定)
  • (已满,勿报)5大学生恋爱成长团体(胡霞、张然,每周二18:30-20:00,共8次,起止时间10月18日-12月6日)
  • (已满,勿报)6情绪探索团体(梁宇颂、胡霞,每周三18:30-20:00,共11次,起止时间10月12日-12月21日)
  • (暂停,勿报)7大学生生涯发展团体(肖婷、周玺 ,每周四18:30-20:00,共12次,起止时间:9月29日-12月22日)
  • (已满,勿报)8人际沟通团体(肖婷、宗志颖 ,每周四14:00-15:30,共12次,起止时间:9月29日-12月22日)
  • (已满,勿报)9战“拖”团体(肖婷、宗志颖 ,每周四16:00-17:30,共12次,起止时间:9月29日-12月22日)
  • (已满,勿报)10外貌焦虑团体(袁丰卉、刘芊滋,每周五16:00-17:30,共8次,起止时间10月14日-12月2日)
  • (已满,勿报)11女性自我成长团体(刘玲,每周五18:30-20:00,共8次,起止时间10月14日-12月2日)
  • (已满,勿报)12生命意义探寻团体(谌燕、朱淼,每周六10:30-12:00,共8次,起止时间10月9日-11月26日)
  • (已满,勿报)13爱的复原力团体(心理剧)(刘琼珍,每周六14:00-17:00,共6次,起止时间10月8日-11月12日)
  • (已满,勿报)14《爱的艺术》阅读团体(曾翘楚,每周日10:30-12:00,共8次,起止时间10月16日-12月4日)
6. 你参加团体的原因和目标?*
7. 你还希望心理中心开设哪些主题的团体心理辅导?
第三部分  基本信息
8. 基本信息*
姓名(建议写真名)
姓名(建议写真名)
性别
性别
学号
学号
学院
学院
年级
年级
出生年月
出生年月
民族
民族
手机
手机
QQ
QQ
邮箱
邮箱
9. 来源*
农村
乡镇
城市
10. 身份*
本科生
研究生
博士生
其他
11. 过往史*
是否因故休学
是否因故休学
是否患有身体疾病
是否患有身体疾病
12. 家庭情况*
父母都健在
父健在
母健在
13. 兄弟姐妹几人?(如兄几人或弟几人或姐几人或妹几人)*
14. 是否是学院心理委员?*
15. 是否正在华师心理健康中心接受个别咨询?*
16. 是否有个别咨询的经历?*
17. 是否有团体咨询(辅导)的经历?*
19. 就诊精神科经历*
22. 治疗史*
是否有过药物治疗史?
是否有过药物治疗史?
是否有过住院史?
是否有过住院史?
23. 近期遭遇事件(可多选)*【多选题】
亲友丧亡
严重学业受挫
失恋
较大财务损失
求职受挫
遭遇车祸或其他灾难
意外怀孕或流产
严重生理疾病
激烈人际冲突
自杀未遂
人身遭受侵犯
其他重大压力事件
24. 来访途径(可多选)*【多选题】
中心海报宣传
中心微信公众号
院系微信公众号
老师推荐
同学推荐
其他
第四部分  现状评估
25. 在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少?(0-没有;1-有几天;2-一半以上时间;3-几乎每天)均分说明:0-0.44(没有抑郁);0.56-1(可能有轻度抑郁);1.11-1.56(可能有中度抑郁);1.67-2.11(可能有中到重度抑郁);2.22-3(可能有重度抑郁)*
没有有几天一半以上时间几乎每天
①做事时提不起劲或没有兴趣
①做事时提不起劲或没有兴趣
②感到心情低落、沮丧或绝望
②感到心情低落、沮丧或绝望
③入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
③入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
④感觉疲倦或没有活力
④感觉疲倦或没有活力
⑤食欲不振或吃太多
⑤食欲不振或吃太多
⑥觉得自己很糟糕,或觉得自己很失败,或让自己或家人很失望
⑥觉得自己很糟糕,或觉得自己很失败,或让自己或家人很失望
⑦对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
⑦对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
⑧动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反,烦燥或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
⑧动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反,烦燥或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
⑨有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
⑨有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
26. 根据过去两周的情况,您存在下列描述的状况及频率是多少??(0-完全不会;1-好几天;2-超过一周;3-几乎每天)均分说明:0-0.57(没有焦虑);0.71-1.29(可能有轻度焦虑);1.43-2(可能有中度焦虑);2.14-3(可能有重度焦虑)*
完全不会好几天超过一周几乎每天
①感觉紧张、焦虑或急切
①感觉紧张、焦虑或急切
②不能够停止或控制担忧
②不能够停止或控制担忧
③对各种各样的事情担忧过多
③对各种各样的事情担忧过多
④很难放松下来
④很难放松下来
⑤由于不安而无法静坐
⑤由于不安而无法静坐
⑥变得容易烦恼或急躁
⑥变得容易烦恼或急躁
⑦感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
⑦感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
27. 请根据自己的感受,选择相应的分值,分值越小代表状况越差,分值越大代表状况越好。(0-10)*
身心健康
整体生活状况
人际关系(家庭或任何亲密关系)
生活社交(工作、学校、朋友)
 欢迎关注心理中心微信公众号(CCNU_xljk),或微信搜索“华中师范大学心理中心”)

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