和光报名回执表-第二届认知行为初阶项目

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1.
您想报名的课程：
理论模块
实操模块
理论+实操模块
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2.
您的姓名：
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3.
您的性别：
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4.
您的年龄：
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5.
所在省市：
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6.
手机号码：
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7.
电子邮箱：
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8.
获得何种心理咨询工作相关执业资质
请写明发证机构、发证时间
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9.
工作单位：
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10.
最高学位及专业：
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11.
毕业院校：
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12.
从事心理咨询实践的时长；从事精神科临床实践的时长：
请详细描述
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13.
既往参加心理咨询（治疗）的专业培训经历：培训名称、时间（学时数）、师资姓名
请详细描述
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14.
是否正在接受个体咨询：
是
否
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16.
是否正在接受一对一督导：
是
否
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18.
是否正在接受团体督导：
是
否
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20.
通讯地址：
问卷星提供技术支持
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