天坛医院意识促醒神经调控DBS疗法患者招募调查问卷

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1.
患者的姓名：
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2.
患者的年龄：
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3.
联系电话或微信号
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4.
患者发病时间：具体到年月
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5.
患者是否患病时间＜3个月，或一个月内意识存在进行性改善或恶化者
是
否
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6.
患者是否存在手术的禁忌症：如严重脑萎缩；广泛脑白质病变；严重癫痫；严重心肺功能不全；颅内感染；严重凝血功能障碍等
是
否
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7.

患者是否为严重心肺功能不全而无法耐受麻醉手术者

是
否
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8.
患者是否是代谢疾病、肿瘤、退行性改变所致意识障碍
是
否
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9.

患者是否合并其他未控制疾病（慢性肾功能不全、严重高血压、未控制癫痫）

是
否
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10.

患者是否正在接受试验性药物或仪器试验

是
否
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11.
患者是否为孕妇、产妇或哺乳期妇女
是
否
12.
请准备好患者近期脑部CT/核磁、24小时动态脑电图、患者视频，填好问卷后加微信18602296925
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