2022年阜沙镇阜沙村春节前后省（市）外返中山人员排查表

*
1.
姓名
*
2.
身份证号码
*
3.
性别
*
4.
手机号码
*
5.
在阜沙镇居住地址
*
6.
来源城市
*
7.
是否（途径）中高风险地区
*
8.
到达中山日期
*
9.
到中山后做核酸时间
*
10.
新冠疫苗接种情况（针次）
*
11.
请上传图片：粤康码截图
选择文件( 不超过4M )
*
12.
请上传图片：行程卡截图
选择文件( 不超过4M )
问卷星提供技术支持
举报