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上海嘉华医院外科“关爱乳腺健康”乳腺癌筛查活动
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说明：
欢迎您报名上海嘉华医院外科“关爱乳腺健康”乳腺癌筛查活动，此表为线上报名表，上海嘉华医院对您填写的个人信息严格保密，请放心填写。
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1.
您的姓名：
*
2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
请输入您的手机号码：
*
4.
我的检查项目为：
【多选题】
乳腺彩超（医保价或自费45/元）
外科体查（免费）
*
5.
请选择您的来院日期：
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