药品不良反应/事件报告表

一、患者信息
*患者姓名（必填）：
*患者姓名（必填）：
*
*患者性别（必填）：
*患者性别（必填）：
*
*患者年龄（必填）：
*患者年龄（必填）：
*
 体重：
 体重：
 原患疾病：
 原患疾病：
 就诊医院：
 就诊医院：
 就诊科室：
 就诊科室：

二、用药信息：

*怀疑药品名称（必填）:
*怀疑药品名称（必填）:
*
*药品通用名称（必填）：
*药品通用名称（必填）：
*
*剂型（必填）：
*剂型（必填）：
*
*上市许可持有人（必填）：
*上市许可持有人（必填）：
*
 生产企业名称：
 生产企业名称：
*批准文号（必填）：
*批准文号（必填）：
*
 并用药品名称：
 并用药品名称：
 生产批号：
 生产批号：
*用药起止日期（必填）：
*用药起止日期（必填）：
*

三、过程描述：

*

不良反应术语（必填）：

*

不良反应过程描述（必填）：

*

报告者姓名（必填）：

备注：

1.怀疑药品是报告人认为引起不良反应的药品;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。

2.患者信息中至少要填一项。

3.不良反应过程描述建议参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查)，何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。

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