第十届地方文史高级研修班报名表

欢迎报名参加第十届地方文史高级研修班！请您如实填写以下信息，以便我们完成报名审核与后续联络。带 * 的题目为必答题，感谢您的配合！
*
1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的具体年龄（周岁）
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4.
您的工作单位
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5.
您的职务
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6.
请简要介绍您的工作情况与主要成果（如史志编写、资料征集和整理、口述访谈等成果的名称。如有需要，可另附页发送至中心邮箱）
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7.
您是否参与过往届地方文史高级研修班
是
否
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8.
您的手机号码
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9.
您的微信或QQ号码
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10.
您的邮箱
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11.
您的通讯地址
姓名：
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所在地区：
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街道地址：
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