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“星火圆梦”计划报名表
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1.
您的姓名：
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您的性别：
男
女
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请输入您的出生日期：
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4.
民族
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5.
身份证号码
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6.
政治面貌
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7.
入学前户口
农村
城市
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8.
家庭人口数
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9.
在读学校
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10.
个人特长
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11.
孤残
是
否
*
12.
单亲
是
否
*
13.
烈士或优抚对象子女
是
否
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14.
详细通讯地址
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15.
邮政编码
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16.
联系电话
17.
家庭成员1情况：
姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
与学生关系：
与学生关系：
工作（学习）单位：
工作（学习）单位：
职业：
职业：
年收入（元）：
年收入（元）：
健康状况：
健康状况：
18.
家庭成员2情况：
姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
与学生关系：
与学生关系：
工作（学习）单位：
工作（学习）单位：
职业：
职业：
年收入（元）：
年收入（元）：
健康状况：
健康状况：
19.
家庭成员3情况：
姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
与学生关系：
与学生关系：
工作（学习）单位：
工作（学习）单位：
职业：
职业：
年收入（元）：
年收入（元）：
健康状况：
健康状况：
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20.
家庭状况及品行表现
评价对象得分
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