咨询预约登记表

尊敬的来访者:  您好!
以下是关于建立心理咨询关系将涉及的一些基本知识,请您仔细阅读。  
一、自愿原则 来访者主动寻求心理咨询师的专业帮助,在与咨询师双方自愿的基础上建立咨访关系。双方都具有组成和解除关系的自由和权利。一旦发现咨访关系不匹配,或在咨询期间对来访者已经没有任何帮助,双方都有权力协商解除咨访关系。  
二、保密原则 心理咨询中所涉及来访者个人隐私及相关资料,都将受到严密保护,未经来访者允许,不会在任何场合公开。如因工作需要不得不引用咨询事例时,会对材料进行适当处理,不会公开来访者的真实姓名、单位、住址等。  
三、保密例外原则 来访者有伤害自身或伤害他人的严重危险时;来访者有致命的传染性疾病等且可能危及他人时;未成年人在受到性侵犯或虐待时;法律规定需要披露时。如果咨询师或来访者需要录像或录音,在咨询开始前需征求彼此的意见。未经咨询师同意,工作室无权将其私人信息告知来访者。
四、咨询时长及收费 咨询时间有严格设定,咨询师和来访者双方务必守时。预约时间即为咨询开始时间,来访者迟到10分钟以上开始计费,并准时结束。咨询师迟到需顺延时长,保证咨询的完整性。心理咨询的定期会谈时间:个体治疗通常为50-60分钟/节,伴侣治疗/家庭治疗通常为75-90分钟/节。间隔时间及频率根据心理问题性质及个人需要而定。首次咨询时长一般为1.5小时,会按单节时长计算收费。  
五、咨询时间调整事宜 来访者若取消预约,请提前24小时通知,否则将继续收取您当次的咨询费。咨询师若因特殊情况临时取消预约,需提前告知来访者,双方协商调整时间,已付费预约,未提前24小时告知将提供免费咨询一节。  
六、无法提供药物指导 心理咨询师不等同于执业医生,咨询师为您提供的是心理咨询服务。如果来访者需要服用药物,请咨询相关的专业医生。心理咨询师不会对来访者的药物方面问题提供任何指导。来访者应将就医情况如实告知咨询师,因隐瞒造成的任何问题,责任由来访者和家属自负。
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1.
姓名
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2.
手机:
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3.
性别:
男
女
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4.
民族:
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5.
年龄
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6.
身份/职业:
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7.
文化程度:
小学
初中
高中
大专
大学
硕士
博士及以上
其他
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8.
宗教信仰:
没有可填写“无”
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9.
情感状态:
未婚
已婚
离异
丧偶
LGBT群体
10.
是否有孩子? 如有,请告知孩子的年龄、性别
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11.
和谁同住:
独居
家人
恋人
合租
室友
其他
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12.
来访主题:【多选题】
失眠
情绪困扰
自我成长与探索
职业规划
人际关系困扰
学业困扰
工作压力
恋爱情感问题
婚姻家庭问题
亲子关系问题
青少年心理健康问题
性心理
行为问题
个人体验
近期遭遇重大生活事件
经医院诊断,需辅助心理咨询
其他
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13.
困扰持续时间:
2周以内
2周-3个月
3个月-6个月
6个月-1年
1年以上
其他
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14.
近期遭遇事件:【多选题】
无
亲友丧亡
失恋
职业受挫
(本人/恋人/配偶)意外怀孕或流产
强烈的人际冲突
人身遭受侵犯
较大财务损失
遭遇车祸或其他意外
严重生理疾病
自杀未遂
其他重大压力事件
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15.
在过去的两周里,请选择你生活中出现以下情况频率:
没有出现过有几天出现一半以上时间出现几乎每天出现
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟糕,或觉得自己很失败,或让自己、亲友很失望
觉得自己很糟糕,或觉得自己很失败,或让自己、亲友很失望
对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反,烦躁或坐立不安,动来动去的情况更胜于平常
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反,烦躁或坐立不安,动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
感到紧张、焦虑或急切
感到紧张、焦虑或急切
没有出现过有几天出现一半以上时间出现几乎每天出现
不能够停止或控制担忧
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦躁或急躁
变得容易烦躁或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
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16.
在最近三个月曾经听到过/看到过别人听不到/看不到的人或事:
有
无
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17.
感到有人或者有组织想要伤害你,你处在危险中:
有
无
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18.
心理咨询经历:【多选题】
没做过咨询
参加过团体辅导
做过短期咨询(半年以内)
做过长期咨询(半年以上)
看过精神科医生
有过精神类药物服药史
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19.
预约心理咨询类型
个体咨询
伴侣咨询
亲子/家庭咨询
20.
期待咨询时间:
如:周二下午2:00
21.
是否有其他问题/想说的话?
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22.
紧急联系人姓名:
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23.
紧急联系人与你本人的关系:
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24.
紧急联系人手机号:
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