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高脂血症胰腺炎患者调查问卷
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请选择最能描述您今天健康状况的一个方框
*
1.总体来讲，您的健康状况是：
非常好
很好
好
一般
差
*
2.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
健康和日常活动
3.以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
*
(1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
限制很大
有些限制
毫无限制
*
(2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
限制很大
有些限制
毫无限制
*
(3)手提日用品。如买菜、购物等：
限制很大
有些限制
毫无限制
*
(4)上几层楼梯：
限制很大
有些限制
毫无限制
*
(5)上一层楼梯：
限制很大
有些限制
毫无限制
*
(6)弯腰、屈膝、下蹲：
限制很大
有些限制
毫无限制
*
(7)步行1500米以上的路程：
限制很大
有些限制
毫无限制
*
(8)步行1000米的路程：
限制很大
有些限制
毫无限制
*
(9)步行100米的路程：
限制很大
有些限制
毫无限制
*
(10)自己洗澡、穿衣：
限制很大
有些限制
毫无限制
4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
*
（1）减少了工作或其他活动时间
是
不是
*
（2）本来想要做的事情只能完成一部分
是
不是
*
(3)想要干的工作或活动受到限制：
是
不是
*
(4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)：
是
不是
5. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题?
*
（1）减少了工作或活动时间:
是
不是
*
(2)本来想要做的事情只能完成一部分
是
不是
*
(3)干事情不如平时仔细：
是
不是
*
6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
*
7.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
完全没有
有点疼痛
中等疼痛
很大
非常大
*
8.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
完全没有影响
有一点影响
中等影响
严重
很严重
9. 以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
*
(1)您觉得生活充实：
所有的时间
大部分时间
比较多的时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
(2)您觉得很紧张：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
(3)您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有感觉
*
(4)您的心里很平静：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
(5)您觉得精力充沛：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
(6)您觉得情绪低落：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
(7)您觉得筋疲力尽：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
(8)您觉得快乐：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
(9)您感觉厌倦：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
10.
在过去的
4
个星期里，有多少是时间您的身体或情绪问题影响了您的社会活动
（如走亲访友）：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
总体健康情况
11. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
*
(1)我好像比别人容易生病：
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
*
(2)我跟周围人一样健康：
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
*
(3)我认为我的健康状况在变差：
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
*
(4)我的健康状况非常好：
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
医院焦虑抑郁量表
*
12.我感到紧张（或痛苦）（A）
根本没有
有时
大多数时候
几乎所有时候
*
13.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣（D）
肯定一样
不象以前那样多
只有一点儿
基本上没有了
*
14.我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生（A）
根本没有
有一点，但并不使我苦恼
是有，但并不太严重
非常肯定和十分严重
*
15.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面（D）
我经常这样
现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
*
16.我的心中充满烦恼（A）
大多数时候
常常如此
时时，但并不经常
偶然如此
*
17.我感到愉快（D）
根本没有
并不经常
有时
大多数
*
18.我能够安闲而轻松地坐着（A）
肯定
经常
并不经常
根本没有
*
19.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣（D）
肯定
并不象我应该做到的那样关心
我可能不是非常关心
我仍象以往一样关心
*
20.我有点坐立不安，好象感到非要活动不可（A）
确实非常多
是不少
并不很多
根本没有
*
21.我对一切都是乐观地向前看（D）
差不多是这样做的
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来不这样做
*
22.我突然发现恐慌感（A）
确实很经常
时常
并非经常
根本没有
*
23.我好象感到情绪在渐渐低落（D）
几乎所有的时间
很经常
有时
本没有
*
24.我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了（A）
根本没有
有时
很经常
非常经常
*
25.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目（D）
常常
有时
并非经常
很少
成人自我管理量表
*
26.一日三餐规律
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
27.饮食清淡
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
28.科学分配早中晚餐的比例（早吃好，中吃饱，晚吃少）
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
29.每天注重不同种类食物的营养搭配（达15种以上，包括葱/姜/蒜/肉/蔬菜）
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
30.每天至少喝1200ml左右的清水（大约6杯）
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
31.根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动强度及时间
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
32.充分利用锻炼与休息的场所和器械
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
33.每周坚持至少3次的体育锻炼，每次时间至少在30分钟以上
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
34.锻炼以有氧运动为主（如慢跑、散步、太极拳、游泳等）
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
35.锻炼后及时合理地补充水分或盐分
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
36.服药时会注意标签、有效期及使用说明
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
37.当身体出现不适时，及时去医院就诊
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
38.就医时，积极配合医护人员的治疗或处理
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
39.就医时，能向医生清楚地介绍自己的病情
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
40.定期清洁消毒生活用具或设备
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
41.保持工作或居住环境的整齐、干净
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
42.注意饮食卫生和安全
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
43.营造良好的睡眠环境（包括光线、声音、温湿度等）
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
44.当室内空气不好时，通过多种方式改善（如开窗通风）
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
45.了解或应用相应的医疗保险（如医保报销程度、药品等）
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
46.关注或利用医疗相关政策（如新医改、新农合政策）
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
47.恰当利用身边的医疗卫生服务（如选择适宜的医疗机构就诊）
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
48.需要时，主动向他人寻求帮助和支持
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
49.充分运用获取的健康知识
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
*
50.有良好的人际关系可以促进健康
同意（5分）
比较同意（4分）
不确定（3分）
不太同意（2分）
不同意（1分）
*
51.有良好的生活或工作环境可以促进健康
同意（5分）
比较同意（4分）
不确定（3分）
不太同意（2分）
不同意（1分）
*
52.家人或朋友会对自身健康管理起监督作用
同意（5分）
比较同意（4分）
不确定（3分）
不太同意（2分）
不同意（1分）
*
53.家人或朋友会对自身健康起榜样作用
同意（5分）
比较同意（4分）
不确定（3分）
不太同意（2分）
不同意（1分）
*
54.接种疫苗是预防一些传染病较经济、有效的措施
同意（5分）
比较同意（4分）
不确定（3分）
不太同意（2分）
不同意（1分）
*
55.合理使用保健品或保健器材，在一定程度上可以改善体质和缓解病情
同意（5分）
比较同意（4分）
不确定（3分）
不太同意（2分）
不同意（1分）
*
56.听从医务人员建议是保持健康的途径之一
同意（5分）
比较同意（4分）
不确定（3分）
不太同意（2分）
不同意（1分）
*
57.饮食、运动、心态等是影响健康的重要因素
同意（5分）
比较同意（4分）
不确定（3分）
不太同意（2分）
不同意（1分）
*
58.少吸烟多运动平衡膳食可减少心脑血管病的发生
同意（5分）
比较同意（4分）
不确定（3分）
不太同意（2分）
不同意（1分）
*
59.执行医护人员制定的治疗方案或建议
有信心（5分）
较有信心（4分）
不确定（3分）
不太有信心（2分）
没有信心（1分）
*
60.能较好控制自己，不受他人不良嗜好的影响
有信心（5分）
较有信心（4分）
不确定（3分）
不太有信心（2分）
没有信心（1分）
*
61.改变不良的生活方式，采取自我保健行为
有信心（5分）
较有信心（4分）
不确定（3分）
不太有信心（2分）
没有信心（1分）
*
62.出现健康问题，能正确应对
有信心（5分）
较有信心（4分）
不确定（3分）
不太有信心（2分）
没有信心（1分）
*
63.能判断有害健康的行为、活动或事物
有信心（5分）
较有信心（4分）
不确定（3分）
不太有信心（2分）
没有信心（1分）
急性胰腺炎健康素养量表
*
请根据您的了解程度，对以下关于急性胰腺炎的描述进行评价
完全不了解
基本不了解
不确定
比较了解
非常了解
了解胰腺位于人体的中上腹部
了解胰腺位于人体的中上腹部
了解胰腺能分泌胰液，消化分解脂肪、蛋白质和葡萄糖
了解胰腺能分泌胰液，消化分解脂肪、蛋白质和葡萄糖
了解胰腺能分泌胰岛素，维持血糖稳定
了解胰腺能分泌胰岛素，维持血糖稳定
了解急性胰腺炎反复发作可能导致复发性急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌
了解急性胰腺炎反复发作可能导致复发性急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌
了解急性胰腺炎主要分为轻度、中度和重度急性胰腺炎
了解急性胰腺炎主要分为轻度、中度和重度急性胰腺炎
了解胆石症未治疗或治疗不当可能会诱发急性胰腺炎
了解胆石症未治疗或治疗不当可能会诱发急性胰腺炎
了解血脂控制不佳可能诱发急性胰腺炎
了解血脂控制不佳可能诱发急性胰腺炎
了解长期大量饮酒可能会诱发急性胰腺炎
了解长期大量饮酒可能会诱发急性胰腺炎
了解暴饮暴食可能会诱发急性胰腺炎
了解暴饮暴食可能会诱发急性胰腺炎
了解不祛除急性胰腺炎病因，可能会导致疾病反复发作
了解不祛除急性胰腺炎病因，可能会导致疾病反复发作
了解急性胰腺炎早期需要大量静脉输液治疗
了解急性胰腺炎早期需要大量静脉输液治疗
了解急性胰腺炎早期通常需要禁食
了解急性胰腺炎早期通常需要禁食
*
请根据您的实际情况，对以下健康行为进行评价
从不
偶尔
一般
经常
总是
我监测自己的体重以保持在正常范围内
我监测自己的体重以保持在正常范围内
我遵医嘱按时按量服药
我遵医嘱按时按量服药
我可以找到应对压力的方法
我可以找到应对压力的方法
*
请根据您的真实想法，对以下描述进行评价
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
我想了解更多关于急性胰腺炎的相关知识
我想了解更多关于急性胰腺炎的相关知识
我应该坚持锻炼（如散步、做体操、慢跑等）
我应该坚持锻炼（如散步、做体操、慢跑等）
我需要将血脂和血糖控制在正常范围
我需要将血脂和血糖控制在正常范围
我需要少吃油腻、高脂肪和高胆固醇的食物
我需要少吃油腻、高脂肪和高胆固醇的食物
出院后我需要定期看医生，了解疾病的康复进展
出院后我需要定期看医生，了解疾病的康复进展
*
血清甘油三酯水平
*
总胆固醇水平
*
BMI
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年龄（岁）
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性别
男
女
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婚姻状态
已婚
未婚
离异
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学历
小学
初中
高中或中专
大专及以上
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职业
务农
专业技术人员
职员
公务员
其他或者无业
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经济收入
无或较少0-3000元/月
中等3000-5000元/月
较多5000元/月或以上
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吸烟史
是
否
*
饮酒史
是
否
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高脂血症胰腺炎患者调查问卷
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