癫痫公益援助申请

希望通过我们的帮助，能够让更多人知道如何正确应对癫痫疾病，同时增强患者战胜疾病的信心，早日摆脱疾病困扰，用科学的知识与态度去解决癫痫带来的问题。
愿每一个生命都能被善待，愿每个人都能健康平安！

*

1.您的姓名：



*

2.患者年龄

*

3.您是癫痫患者还是患者家属？

患者本人

患者家属

*

4.您的性别

男

女

*

5.您的手机号码

以便回电，无人接听自动作废



*

7.什么时候方便接听

温馨提醒：感谢您的合作，我们验收问卷之后会及时给予回复！在这里，我们衷心祝愿每一位癫痫患者能早日摆脱癫痫病的困扰！

问卷星提供技术支持

举报