2022年合川区防疫储备青年志愿者报名表

此问卷中的个人信息将严格保密，请放心填写。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄：
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4.
请输入您的手机号码：
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5.
您的身份：
在合高校大学生
西部计划志愿者
青联委员
镇（街道）机关事业单位员工
中央、重庆在合机关企事业单位员工
区级部门机关事业单位员工
其他
村（社区）工作人员
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6.
请输入您的工作（学习）单位：
*
7.
请输入您的现居住地址（详细到门牌号）：
*
8.
是否全程接种新冠疫苗
全程接种
未接种加强针
未接种
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9.
近一个月内有无出境、进出国内中高风险地区、与中高风险地区人员密切接触等情况
有
无
*
10.
2022年5月2日及以后有无广安市旅居史
有
无
*
11.
近14日内有无外地来渝返渝情况
有
无
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