EB患者申请基因检测信息表

申请基因检测初表
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1.
患者姓名：
*
2.
患者性别：
男
女
*
3.
患者年龄
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4.
联系方式及微信号
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5.
现居住城市
*
6.
父亲姓名
*
7.
父亲联系方式
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8.
母亲姓名
*
9.
母亲联系方式
10.
其他成员（直系兄弟姐妹姓名，联系方式，与患者的关系）
*
11.
是否有家族病史
是
无
*
12.
患者是否做过基因检测
是
否
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