不良反应/事件信息登记表[复制]

基本信息
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1.
请问您是
患者本人
患者家属
医生
药师
其他医务人员
其他
2.
您的姓名：
*
3.
请输入您的手机号码：
4.
请输入您的邮箱：
5.
患者的姓名：
*
6.
患者的性别：
男
女
7.
患者的民族
*
8.
患者的年龄（岁）
9.
患者的出生日期：
10.
患者的其他基本信息：
身高（厘米）：
身高（厘米）：
体重（公斤）：
体重（公斤）：
11.
不良反应/事件发生地点:
12.
患者的饮酒史
有
无
13.
患者的过敏史
有
无
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