源众“受暴妇女儿童紧急救助”申请表

源众”无暴力的未来“为受暴妇女儿童提供紧急救助金，帮妇女儿童远离暴力，开始新的生活。 请如实填写您的信息，后续会需要您提交相关材料用于项目审核，请注意保存证据。 工作人员将认真评估您的申请，并在5个工作日内与您联系！
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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
其他
3.
年龄
4.
请选择城市:
5.
请输入您最方便的联系方式，手机号、邮箱、微信均可
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6.
救助类别【最少选择1项】
家庭暴力
强奸
猥亵
性骚扰
其他
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7.
您的职业/身份
进城务工人群
无固定工作及收入的流动人群
农村留守人群
下岗失业人群
城镇在职职工
在校学生
其他
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8.
您的健康状况
良好
残疾
重大疾病
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9.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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10.
您希望申请的救助类型
紧急医疗救助
紧急生活补助
紧急法律救助
紧急庇护
法律咨询
11.
申请事实和理由（详细介绍您的情况与诉求）
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