自闭症家庭帮扶计划——名额申请表

为了更好地帮助自闭症家庭走出困境，减轻经济、家庭等各方面的压力和负担，腾讯99公益期间，星未来携手舜昊集团以及爱德基金会，共同发起【自闭症家庭帮扶计划】的活动。

现招募100名符合帮扶要求的自闭症家庭，同时欢迎推荐身边有符合要求的自闭症家庭参与名额申请，核实符合条件的家庭将获得5000元的帮扶款。

想申请帮扶款的家庭如实填写以下信息，如核实符合帮扶条件，我们将会在15个工作日内联系您。如有任何疑问欢迎咨询客服：19539913815（微信同号）

凡填写名额申请表的家长，无论核实是否通过申请，都将会收到我们寄出的一份惊喜礼包
*
1.
请输入您的联系地址（以便我们给您邮寄礼品）：
姓名：
姓名：
所在地区：
所在地区：
街道地址:
街道地址:
邮政编码:
邮政编码:
手机或固话：
手机或固话：
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2.
您目前从事的职业：
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3.
您的家庭的年收入
例：10万
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4.
孩子的月龄
例：6个月
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5.
孩子是否确诊
是
否
*
6.
是否有残联证（或是否有过残联申请）
是
否
*
7.
是否正在机构干预
若正在接受机构干预，请填写机构名称
是
否
*
8.
干预机购是否属于残联定点机构
如未在机构干预，选填“否”
是
否
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9.
是否有二胎计划（或已有二胎）
是
否
*
10.
您对孩子的未来规划
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