美兰区聚集活动参加人员登记表

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
联系电话 (手机)
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4.
身份证号码
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5.
在琼居住地（海口市/美兰区/海甸街道/福安社区/海甸五东路18号海南新燕泰大酒店）
是
否
*
6.
有无咳嗽、胸闷等不适症状
是
否
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7.
14天内是否有过出省、从省外返琼情况。如有， 请具体说明前往省外地点、时间、回琼时间等情况。（没有特殊情况，写明出发地即可）
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8.
是否接种过新冠疫苗
是
否
9.
备注
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