奇才心理心理咨询【预约登记申请】表


为了让我们对您有一个了解，便于帮您匹配合适的咨询师，麻烦您如实填写下方申请表中的问题，以及与之相关的背景。我们将严格遵守保密原则。
一、来访基本情况
*1.
姓名：        性别：
年龄：岁        民族：
电话：
学历：
宗教信仰：
2.
职业
*3.
婚姻状况
*4.
有无子女
5.
现居地址
*6.
家庭主要成员，请填写各个家庭成员与您的关系、成员的年龄、学历、职业、是否共同生活、以及病史
*7.
紧急联系姓名+电话+和您的关系（请务必填写）
8.
如未满18周岁，请填写监护人姓名+电话+和您的关系（请您放心，除保密例外情况下或者其他特殊紧急情况下，我们一般不会主动联系）
*9.
个人成长经历
二、预约咨询
*10.
您希望咨询哪方面的问题？  这个问题给您带来了什么困扰（请尽量详细描述，以便于我们帮您匹配擅长此方向的咨询师） 
*11.
您希望通过咨询达到什么目的呢或者什么样的效果呢
*12.
您对咨询师有什么期望或要求？
（如果您指定咨询师请填写她的姓名或工号）对咨询师有什么样的要求如性别、年龄、咨询专长等。我们尽量安照您的要求来为您匹配咨询师，但不能保证可以完全达到您的要求。
*13.
之前是否有接受过心理咨询
*14.
是否曾接受过心理测试（若无请填“无”）如果您曾经接受过心理测试，请列出：测试时间、地点、测试内容、结果
*15.
是否曾经或正在服用药物（若无请填“无”），若正在服药，请写出正在服用药物的名称（全称），及医生的诊断（请尽可能详细的说明目前的真实情况，同时方便我们更好的帮助您。）
*16.
既往病史和家族病史（若无，请填“无”）
*17.
目前行为表现和情绪状态： 【多选题】
*18.
目前身体状态 【多选题】
19.
【必答】请选择您可以进行咨询的时间（可以多选）如果是长程咨询建议固定在每周的同一时间进行 [多选题]
早上9：00-10：00早上10：00-11：00下午3：00-4：00下午4：00-5：00下午5：00-6：00晚上7：00-8：00晚上8：00-9：00
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
*20.
其他问题说明
21.
是否在【奇才心理平台】参与其他项目（例如参与平台某个课程，或者正在预约平台其他咨询师）
为了保证您的咨询效果，请务必根据真实情况填写
填写完本报名表以后，请联系工作人员 微信：qicaixinli01 等待安排咨询。
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