奇才心理【归爱计划】预约登记表
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尊敬的来访者
：
在您正式进入咨询之前，请您务必认真阅读以下方框中所有文字，它能在一定程度上帮您更顺利地进入心理咨询过程。
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由于工作经验有限，【归爱计划】咨询师仅接待发展性问题心理咨询，所以需要您符合以下报名条件：
1、无自杀意愿或行为；无重性精神疾病，无服用精神类药物历史（或断药两年）；
2、有主观的强烈改变现状的意愿；
3、年龄为14-60岁的成人，如未满18岁，需要在监护人知情下进行预约；
4、在时间、地点上，能尽量配合每周一次的频率；
5、接受案例可用于督导。
*
1.
我已认真阅读上述有关心理咨询的说明并符合此活动报名条件！
是
否
*
2.
我已知晓参与归爱计划的咨询师都是正在成长中的咨询师！
是
否
*
3.
是否知道此活动需要缴纳押金并且同意缴纳押金100元（不缴纳押金则无法预约咨询）
是
否
一、来访基本情况
（以下内容仅被咨询师和咨询师助理知悉）
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4.
姓名：
性别：
年龄：
岁 民族：
电话：
学历：
宗教信仰：
5.
职业
*
6.
婚姻状况
*
7.
有无子女
8.
现居地址
*
9.
和谁同住
家人
恋人
合租
室友
独居
其他
*
*
10.
紧急联系人姓名：
紧急联系人电话：
紧急联系人和您的关系：
*
11.
了解此活动途径
【多选题】
可多选
网页搜索
微信公众号
朋友介绍
学校心理健康中心转介
医院转介
热线电话2号键预约
其他
*
二、预约咨询
（以下内容仅被咨询师和咨询师助理知晓）
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12.
您希望咨询哪方面的问题？ 这个问题给您带来了什么困扰（请尽量详细描述，以便于我们帮您匹配擅长此方向的咨询师）
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13.
您希望通过咨询达到什么目的呢或者什么样的效果呢
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14.
您对咨询师有什么期望或要求？
（如果您指定咨询师请填写她的姓名或工号）对咨询师有什么样的要求如性别、年龄、咨询专长等。我们尽量安照您的要求来为您匹配咨询师，但不能保证可以完全达到您的要求。
*
15.
心理咨询经历
【多选题】
可多选
没做过咨询
参加过团体辅导
做过短期咨询（半年以下）
做过长期咨询（半年以上）
看过精神科医生
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16.
是否曾接受过心理测试（若无请填“无”）如果您曾经接受过心理测试，请列出：测试时间、地点、测试内容、结果
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17.
是否曾经或正在服用药物（若无请填“无”），若正在服药，请写出正在服用药物的名称（全称），及医生的诊断（请尽可能详细的说明目前的真实情况，同时方便我们更好的帮助您。）
*
18.
目前行为表现和情绪状态：
【多选题】
郁闷
伤心
烦躁
情绪低落
紧张
恐惧
注意力不集中
羞愧
愤怒
暴躁
迷茫
无助
其它（可以在咨询的问题里详细描述）
*
19.
目前身体状态
【多选题】
正常
头晕
胸闷
失眠
食欲不振
体乏无力
其它（可以在咨询的问题里详细描述）
20.
【必答】请选择您可以进行咨询的时间（可以多选）如果是长程咨询建议固定在每周的同一时间进行
[多选题]
8:00--9:00
9:00--10:00
10:00--11:00
11:00--12:00
12:00--13:00
13:00--14:00
14:00--15:00
15:00--16:00
16:00--17:00
17:00--18:00
18:00--19:00
19:00--20:00
20:00--21:00
21:00--22:00
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
*
21.
其他问题说明
22.
是否在【奇才心理平台】参与其他项目（例如参与平台某个课程，或者正在预约平台其他咨询师）
为了保证您的咨询效果，请务必根据真实情况填写
是，只参加过奇才心理公益课程
是，参加奇才心理过付费课程
是，参加过奇才心理督导
是，在奇才心理预约过心理咨询
否，什么也没参加过
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23.
您期望的咨询形式是
线上微信视频
地面咨询（仅限郑州）
感谢您的参与，因您未同意缴纳100元押金，所以没有办法参与此次活动，有需要可再次联系咨询师助理（手机：19112148857微信同号），祝您生活愉快！
*
24.
填写完申请表后请不要点击广告链接，若因此产生财产损失或其他损失，本平台仅能协助您进行追究，对产生的损失概不负责。
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B.女
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