“星火圆梦”计划报名表
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政治面貌
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入学前户口
农村
城市
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家庭人口数
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9.
在读学校
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10.
个人特长
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11.
孤残
是
否
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12.
单亲
是
否
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13.
烈士或优抚对象子女
是
否
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14.
详细通讯地址
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15.
邮政编码
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16.
联系电话
17.
家庭成员1情况：
姓名：
年龄：
与学生关系：
工作（学习）单位：
职业：
年收入（元）：
健康状况：
18.
家庭成员2情况：
姓名：
年龄：
与学生关系：
工作（学习）单位：
职业：
年收入（元）：
健康状况：
19.
家庭成员3情况：
姓名：
年龄：
与学生关系：
工作（学习）单位：
职业：
年收入（元）：
健康状况：
*
20.
家庭状况及品行表现
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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