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艾贝贝iBaby生育力评估
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1.
您的称呼：（先生/女士）
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2.
您的联系方式（电话或微信）：
3.
男方年龄：
岁
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4.
女方年龄：
岁
身 高：
cm
体 重：
kg
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5.
孕产史：
怀孕次数（G）
怀孕次数（G）
生产次数（P）
生产次数（P）
流产次数（A）
流产次数（A）
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6.
女方月经史：
初潮年龄
初潮年龄
是否规律
是否规律
周期
周期
持续时间
持续时间
经量
经量
末次月经日
末次月经日
是否痛经
是否痛经
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7.
您希望获得的协助？
【多选题】
二胎备孕
试管婴儿备孕
自然怀孕备孕
卵巢功能减退或早衰
子宫环境差不易怀孕
希望调理体质利于怀孕
精子少弱畸
精子DNA碎片率高
其他
8.
请上传检测报告（生殖相关或体检报告）
选择文件( 不超过4M )
9.
请上传本人脸部照片（线上面诊用）
选择文件( 不超过4M )
10.
请上传本人舌头照片（线上舌诊用）
选择文件( 不超过4M )
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11.
常住城市：
12.
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