艾贝贝iBaby生育力评估

加载中...
1. 您的称呼:(先生/女士)*
2. 您的联系方式(电话或微信):*
3.
男方年龄:*
4.
女方年龄:
身      高:cm
体      重:kg*
5. 孕产史:*
怀孕次数(G)
生产次数(P)
流产次数(A)
6. 女方月经史:*
初潮年龄
是否规律
周期
持续时间
经量
末次月经日
是否痛经
7. 您希望获得的协助?* 【多选题】
二胎备孕
试管婴儿备孕
自然怀孕备孕
卵巢功能减退或早衰
子宫环境差不易怀孕
希望调理体质利于怀孕
精子少弱畸
精子DNA碎片率高
其他
8. 请上传检测报告(生殖相关或体检报告)
选择文件( 不超过4M )
9. 请上传本人脸部照片(线上面诊用)
选择文件( 不超过4M )
10. 请上传本人舌头照片(线上舌诊用)
选择文件( 不超过4M )
11. 常住城市:*
12. 留言(特殊疾病史、其他需求或建议):
问卷星 提供技术支持