EB患者申请基因检测信息表

申请基因检测初表
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1.
患者姓名：
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2.
患者性别：
男
女
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3.
患者年龄：
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4.
联系方式及微信号：
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5.
现居住住址
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6.
父亲姓名
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7.
父亲联系电话
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8.
母亲姓名
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9.
母亲联系方式
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10.
其他成员(直系兄弟姐妹姓名，联系方式，与患者的关系）
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11.
是否有家族史
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12.
患者是否做过基因检测
是
否
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13.
检测原因
问卷星提供技术支持
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