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EB患者申请基因检测信息表
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申请基因检测初表
*
1.
患者姓名：
*
2.
患者性别：
男
女
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3.
患者年龄：
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4.
联系方式及微信号：
*
5.
现居住住址
*
6.
父亲姓名
*
7.
父亲联系电话
*
8.
母亲姓名
*
9.
母亲联系方式
*
10.
其他成员(直系兄弟姐妹姓名，联系方式，与患者的关系）
*
11.
是否有家族史
请选择
是
否
*
12.
患者是否做过基因检测
是
否
*
13.
检测原因
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14.
请上传基因检测报告图片：
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15.
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16.
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