新东方心理咨询预约申请

      为确保每个个案都能取得最佳咨询效果及个人隐私得到充分保障，本咨询机构只接受事先预约的客户咨询，谢绝空降！请您认真填写下面的信息，以便能够及时为您安排咨询时间，感谢您的理解与合作！
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1.
姓名：
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2.
性别：
男
女
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3.
年龄：
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4.
出生日期：
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5.
民族：
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6.
宗教信仰：
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7.
职业：
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8.
文化程度：
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9.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
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10.
生育子女情况：
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11.
联系电话：
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12.
如果情况紧急，您希望我们与谁联系（姓名及电话）：
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13.
电子邮箱地址：
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14.
请务必备注方便我们与您联系的时间段：
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15.
请填写您准备预约咨询的具体时间，如：2018.11.18上午9点
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16.
请选择您方便的咨询方式：
面对面咨询
微信视频咨询
微信语音咨询
QQ视频咨询
QQ语音咨询
电话咨询
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17.
请在下面描述您要咨询的原因及目前困扰您的主要问题：
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18.
是否在其它机构接受过心理咨询或者药物治疗
是
否
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19.
如果在其它机构接受过咨询或者药物治疗，请务必在下面认真真实的描述咨询经过及服用药物的具体情况：
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20.
是否接受过心理测验？如果有，请注明测验的名称及结果。
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21.
请在下面认真填写您对心理咨询的期望或者要求：
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22.
请问您是通过什么方式了解到我们机构的：【多选题】
网络搜索
朋友介绍
广告
无意中看到的联系方式
23.
如有既往病历资料请整理后在这里上传：
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