《风雪二十年—南极寻梦》赠送登记表

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1.
姓名：（务必填写校友本人姓名，以免我们无法辨认）
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2.
班级号（或学号）
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3.
单位
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4.
Email：
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5.
邮寄信息：
收件人：
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市区：
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街道地址：
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公司名称:
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手机：
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6.
您是否曾经通过新创基金会捐赠中国科大或为新创基金会提供过帮助？如有捐赠，请提供大致的捐赠时间。
7.
备注
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