医疗志愿者申请表

基本信息
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
请输入您的出生日期：
*
4.
您的邮箱：
*
5.
您的家庭住址:
*
6.
请输入您的手机号码：
*
7.
请输入您的工作信息
工作医院
工作医院
工作职称
工作职称
工作地址
工作地址
联系电话
联系电话
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8.
请输入您的紧急联系人信息
紧急联系电话
紧急联系电话
紧急联系人姓名
紧急联系人姓名
紧急联系人关系
紧急联系人关系
*
9.
请选择您所属的专业【多选题】
整形医生
如选择整形医生，请回答10,11,12题
麻醉医生
儿科医生
手术室护士
复苏室护士
病房护士
监护医生
10.
在您职业生涯中，您一共做过多少例唇裂手术？（整形医生填写）
11.
在您职业生涯中，您一共做过多少例腭裂手术？（整形医生填写）
12.
您是否能胜任单独开展手术，并达到良好的手术效果？如不能，请简单说明原因（整形医生填写）
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13.
请指出在过去3-5年中，您治疗过哪种类型的病人或手术？【多选题】
儿童 (0-6岁)
烧伤烫伤手术
青少年 (7-14岁)
正畸手术
成人 (超过14岁)
颅面手术
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14.
请您简单描述一下现在的工作情况
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15.
您现在是否依然在您的专业领域内开展临床工作？
是
否
*
16.
是否有行医资格和执业证？
是
如选是，请写明专业名称及有效日期
否
如选否，请说明原因
*
17.
您是否有被暂停过行医资格？
是
如选是，请说明原因
否
*
18.
您是否有获得基础生命支持培训证书（BLS）？
是
如选是，请写明获得时间
否
*
19.
您是否有获得儿童高级生命支持培训证书（PALS）
是
如选是，请写明获得时间
否
*
20.
您是否有获得成人心血管心脏生命支持培训证书（ACLS）？
是
如选是，请写明获得时间
否
*
21.
您是否曾经有过任何海外的医疗或护理工作经历？
是
如选是，请简单介绍下
否
*
22.
外语（英语）水平：
流利
一般
差
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23.
请您提供一位推荐人的信息，该推荐人需是已经被认证的志愿者，且在您所在专业领域内可以证明您临床能力、专业水平等综合能力。
姓名
姓名
职位
职位
公司/医院
公司/医院
电话
电话
邮箱
邮箱
您与这位推荐人共事多久？
您与这位推荐人共事多久？
请您简单介绍与这位推荐人共事时的情况
请您简单介绍与这位推荐人共事时的情况
这位推荐人是否是微笑公益行动的志愿者？
这位推荐人是否是微笑公益行动的志愿者？
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24.
请上传您的中英文简历（附1寸/2寸证件照）
如有多个文件请压缩后上传
选择文件( 不超过4M )
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25.
请上传您的医护资格证书
如有多个文件请压缩后上传
选择文件( 不超过4M )
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26.
请上传您的医护执业证书
如有多个文件请压缩后上传
选择文件( 不超过4M )
27.
请上传您的职称证书（如有）
如有多个文件请压缩后上传
选择文件( 不超过4M )
*
28.
请上传您的毕业/学位证书
如有多个文件请压缩后上传
选择文件( 不超过4M )
*
29.
请上传您的身份证/护照
如有多个文件请压缩后上传
选择文件( 不超过4M )
30.
请上传您的BLS或同类培训证明（护理专业）
如有多个文件请压缩后上传
选择文件( 不超过4M )
31.
请上传您的PALS或同类培训证明（麻醉、儿科和护理专业）
如有多个文件请压缩后上传
选择文件( 不超过4M )
32.
请上传您的推荐信
如有多个文件请压缩后上传
选择文件( 不超过4M )
33.
申请日期
34.
申请人身份证号
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