EB患者申请基因检测信息表

申请基因检测初表
*1.
患者姓名:
*2.
患者性别:
*3.
患者年龄:
*4.
联系方式及微信号:
*5.
现居住住址
*6.
父亲姓名
*7.
父亲联系电话
*8.
母亲姓名
*9.
母亲联系方式
*10.
其他成员(直系兄弟姐妹姓名,联系方式,与患者的关系)
*11.
是否有家族史
*12.
患者是否做过基因检测
*13.
检测原因
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