康复包申请报名表

此问卷处于停止状态,仅供浏览,请勿填写!    查看结果

                                                              

 

 

    亲爱的重症肌无力病友大家好!爱力关爱中心2016年计划发放500个康复包(艾灸盒、艾柱、拔罐器、梅花针等)。希望通过这些康复器具的使用帮助病友掌握更多的康复方法,提升自我健康管理能力。

 

申领条件:

1、填写康复档案表:http://www.sojump.com/jq/7812538.aspx  

2、分享自已的故事。(包括康复故事、冶疗经过和生病之后的故事等)

3、分享康复经验。

4、参与康复档案跟踪回访并定期反馈者。

5、成年病友(16岁以上)

 

具体实施:1、4月26日-5月20日病友报名申请。

 

     2、5月21日-6月初筛选 

 

     3、6月中旬公示阶段。

 

     4、6月-11月现场发放和邮寄发放

 

注:康复包价值约合人民币205元,由爱力关爱中心申请的2016年中央财政支持社会组织示范项目:爱力康复营-重症肌无力患者康复训练营与康复网络搭建项目支持!

 

特别说明:(申请邮寄的病友需要配合完成)

 

1、中央财政支持社会组织示范项目执行要求特别严格,所有发放的款物必须有受益对象的亲笔签名的确认书。根据要求,申请邮寄的病友,请在百度云、网站或群共享文件中下载受益对象确认书后打印并亲笔签名后邮寄给爱力关爱中心。我们将根据您的确认书邮寄康复包。受益人确认书下载地址:http://pan.baidu.com/s/1jIljwF0

2、请您选择邮局挂号信或快递方式邮寄。(邮寄确认单的费用请病友自行承担)邮寄地址:北京市西城区广安门南街36号天缘公寓A座2508室  北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心  010-63558441

 

3、由于中央财政项目要求,所以请需要邮寄的病友务必配合。我们会优先邮寄有确认书的康复包。

 

4、参加6月15日重症肌无力大会和康复营的病友将在现场发放并签写受益人确认书。

 

5、如果您还要同时申请今年新版的10本手册(修订版康复手册5本及2016年新版《用药婚育指导康复系列手册5本),请您同时下载领取手册的受益人确认单( http://pan.baidu.com/s/1c20UBL2 )。可以一并邮寄过来。我们将康复包和手册一起邮寄给您。

 

咨询:QQ 706667610   电话:010-63558441

1、您的姓名:*
2、请输入您的出生日期:*
3、您的性别:*
4、您的疾病类型:*
  • *
5、请选择居住省份城市与地区:*
6、请填写您的详细邮寄地址:*
7、是否填写康复档案表?*
7、请选择申领方式:*
(现场发放地为参加北京重症肌无力大会、哈尔滨、杭州、深圳、北京康复营的病友)
8、请写下您的康复经验:
9、请分享自已的故事:
(包括康复故事、冶疗经过和生病之后的故事等)也可将康复故事发送到ailifw@ailimg.org
问卷正在加载中,请稍候...
如果由于网络原因导致此框一直不消失,请重新刷新页面!