2020 年北京市十一学校中外合作办学国际高中课程班报名表



声明：

我校中外合作国际课程招生严格按照市区教委的相关规定进行，未与任何培训机构及个人开展合作，请各位家长知悉。



*请同学们如实认真填写本问卷，确保信息真实有效。如有不实信息，后果自负；
*个人补充材料（证书、成绩单等扫描件）可发送至 internationaladmissions@bnds.cn，请注明学生姓名和联系方式；
*为保证更好的填写效果，建议使用电脑进行填写。
学生姓名*
联系电话*
此联系电话将用于申请者的身份识别，请在后续报考中保持一致。
你是否首次填写此问卷*
  • 请把你的故事说给“十一”听
  • 已填写基本信息，本次填写只是补充“一模”成绩
出生日期：*
性别：*
身份证号（如为外籍申请者，请填写国籍及护照号码）*
家庭现住址*
家庭成员*
父亲姓名
父亲学历
父亲工作单位
父亲电话
母亲姓名
母亲学历
母亲工作单位
母亲电话
其他家庭成员（兄弟姐妹）*若无请填写“无”
户籍所在地*
相关信息*
初中学校名称（全称）
学校所在区
初三第一学期期末成绩（个人成绩） *未选科目请填写0分*
语文
数学
英语
物理
化学生物
地理
历史
道德与法治
年级排名
年级总人数
区分数段
学习经历*
初中学校及所在地区
小学学校及所在地区
是否有特长？*
在众多优秀的国际课程项目中，你为什么选择北京市十一学校的国际课程项目？*
请问你在以往的求学经历中是否有一个想法、一次活动或一项成就获得了老师或同学的高度认可，请你简述这次经历。*
请列出初中阶段对你影响最大项活动 ，至多三项。(1、时间 2、活动名称 3、自己担任的角色 4、简述收获)：*
请列出近3年的获奖情况 (最多10个， 1、时间 2、奖项名称 3、级别)*
英语语言能力测试成绩（请在选项后填写你的考试成绩）* 【多选题】
其它能展示英语水平的经历（英语能力的活动或竞赛成绩等）*选填
你的第一志愿项目课程是：*
  • 计划招生50人
  • 计划招生100人
  • 计划招生80人
是否服从调剂*
本人及家长是否同意兼报北京未来城学校（K12）*
  • 计划招生50人
其他情况说明 *选填
你是否已取得“一模”成绩*
  • 你离完成申请就差一个“一模”成绩了，请再次填写此份报名问卷“一模个人成绩“部分完成申请！
初三一模个人成绩（英语听力、口语、各科综合社会实践分数不填写） *未选科目请填写0分*
语文（卷面分）
数学（卷面分）
英语（卷面分）
物理（卷面分，未选考填写0）
物理（卷面折合分，未选考填写0）
化学生物（卷面分，未选考填写0）
化学生物（卷面折合分，未选考填写0）
地理（卷面分，未选考填写0）
地理（卷面折合分，未选考填写0）
历史（卷面分，未选考填写0）
历史（卷面折合分，未选考填写0）
道德与法治（卷面分，未选考填写0）
道德与法治（卷面折合分，未选考填写0）
选考三科折合总分（100%，80%，60%）
六科折合总分
年级排名（若未知，请填写“无”）
区排名（若未知，请填写“无”）
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