研究生社会实践安全报备

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四川大学华西临床医学院研究生
*1.
姓名
*2.
学号
*3.
专业
*4.
学位类型
*5.
手机号码
*6.
邮箱
*7.
社会实践形式
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*8.
活动名称
*9.
活动日期
例如:20200101-0103
*10.
活动时长
请备注天数或者小时
*11.
活动地点
*12.
组织形式
*13.
组织单位名称
个人组织的活动,请填写个人
*14.
活动负责人姓名
*15.
活动负责人手机号
*16.
班主任姓名
无班主任填写辅导员姓名
*17.
活动地点是否在校外
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