拯救胖天使公益手术报名表

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亚示2019拯救“胖天使”公益救助项目现面向全国招募2名肥胖患者,为他们进行免费治疗,公益救助条件包括:
1、农村五保对象、城乡居民最低生活保障对象;
2、城镇无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡(抚)养人的人员(简称城镇“三无人员”);
3、因公致残、致病或退伍军人等对民众做出大贡献者。
凡符合上述任一条件的人经过亚示医疗团队诊断评估符合手术标准的即可接受对应治疗。

报名者如有任何疑问可拨打:010--59850277(工作时间:周一至周五:09.00--17:30,周六:09.00--13:00)
*1.
您的姓名:
*2.
您的性别:
*3.
身高/cm:
*4.
体重/kg:
*5.
请输入您的手机号码:
*6.
家族史,疾病名称: [多选题]
本人:父亲:母亲:祖父母:
心脏病:
糖尿病:
高血压:
*7.
疾病名称:
 [多选题]
本人:是否定期就医是否定期服药
高血压:
糖尿病:
心脏病:
脑中风:
肾脏病:
肺功能障碍:
甲状腺疾病:
消化性溃疡:
痛风:
忧郁症:
其他:
*8.
期望联系时间: 【多选题】
如果您点击提交个人信息,即说明您已经阅读、理解并自愿参与本次报名,且会对您所提交的信息真实性负责。如因报名者隐瞒或者信息填写错误而导致的无法成功报名,或被取消报名资格,由报名者承担由此而产生的后果。
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