星辰前海律師調解申請表

申請調解人Party A：

委託代理人Entrusted Agent：

申請調解人聯繫電話Telephone：

申請調解人郵箱E-mail：

申請人郵寄地址Adress：

被申請調解人Party B：

被申請人委託代理人Entrusted Agent：

被申請調解人聯繫方式 Telephone：

被申請調解人郵箱 E-mail:

調解語言 Language of Mediation

爭議標的額 Total value involved in the case：

爭議事項 Statement of case：

申請指定調解員 Selection of Designation of the Mediator （詳見調解員名冊 See The Panel of Lawyer Mediators ）

我已閱讀《廣東星辰（前海）律師事務所律師調解中心調解規則》，并自願進行調解。I have read The Sincere Qianhai Lawyer Mediation Center Mediation Rules and agree to the terms of Rules.