2019 年北京市十一学校中外合作办学国际高中课程班报名表


声明:

我校中外合作国际课程招生严格按照市区教委的相关规定进行,未与任何培训机构及个人开展合作,请各位家长知悉。



*请同学们如实认真填写本问卷,确保信息真实有效。如有不实信息,后果自负。
第一志愿:*
是否服从调剂:*
学生姓名*
你的联系方式是:*
性别:*
出生日期:*
身份证号/护照号码(国籍)*
家庭现住址*
户籍所在地*
家庭成员*
父亲姓名
父亲学历
父亲工作单位
父亲电话
母亲姓名
母亲学历
母亲工作单位
母亲电话
其他家庭成员(兄弟姐妹)*若无请填写“无”
相关信息*
初中学校名称(全称)
学校所在区
初三第一学期期末成绩(个人成绩) *未选科目请填写0分*
语文
数学
英语
物理
化学生物
地理
历史
思想品德
年级排名
年级总人数
区排名
初三一模个人成绩(英语听力、口语、各科综合社会实践分数不填写) *未选科目请填写0分*
语文(卷面分)
数学(卷面分)
英语(卷面分)
物理(卷面分,未选考填写0)
物理(卷面折合分,未选考填写0)
化学生物(卷面分,未选考填写0)
化学生物(卷面折合分,未选考填写0)
地理(卷面分,未选考填写0)
地理(卷面折合分,未选考填写0)
历史(卷面分,未选考填写0)
历史(卷面折合分,未选考填写0)
思想品德(卷面分,未选考填写0)
思想品德(卷面折合分,未选考填写0)
选考三科折合总分(100%,80%,60%)
六科折合总分
年级排名(若未知,请填写“无”)
区排名(若未知,请填写“无”)
是否有特长?*
请列出对你影响最大的5项活动 (1、时间 2、活动名称 3、自己担任的角色 4、收获):*
请列出近3年的获奖情况 (最多10个, 1、时间 2、奖项名称 3、级别)*
英语水平(证明学生英语能力的活动或竞赛成绩等)*选填
我报考十一中外合作国际课程的愿望:*
本人及家长同意兼报北京未来城学校(K12 )*
其他情况说明 *选填
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