宇晴醫療中心 - 科進語言及學習方案 病人資料

1.
填写日期:*
2.
请输入您主要的手机号码:*
3.
请输入其他的手机号码(如适用):
4.
资料提供人:*
  • *
I. 病人基本资料
5.
出生日期:*
6.
性别:*
7.
兄弟姊妹数目:* 【多选题】
  • *
  • *
  • *
  • *
8.
单/多胞胎:*
9.
其他兄弟姊妹有否曾于本中心就诊?* 【多选题】
  • *
  • *
  • *
10.
病人跟您是否有血缘关系?*
II. 病人母亲怀孕期资料
11.
病人母亲以前的怀孕历史 (如适用):
年份 (1):
怀孕周期 (1):
医院 (1):
性别 (1):
年份 (2):
怀孕周期 (2):
医院 (2):
性别 (2):
12.
病人母亲是次怀孕中的产前并发症:* 【多选题】
13.
病人母亲在是次怀孕期间有没有遇上医疗问题?*
  • *
14.
病人母亲在是次怀孕期间住院资料(如适用):
(1)医院
(2)原因
(3)怀孕周期
(4)其他资料
15.
病人母亲在是次怀孕期间服食药物(包括医生处方和非处方药物)(如适用):
(1)药物
(2)原因
(3)怀孕周期
(4)剂量及次数
(5)其他资料
16.
病人母亲所服食药物有没有以下类别的药物? 【多选题】
17.
病人母亲在是次怀孕期间有否吸烟?*
  • *
18.
病人母亲的家人在她是次怀孕期间有否吸烟?*
  • *
19.
病人母亲在是次怀孕期间有否接触到异常气体或其他化学物质? (如: 因工作或兴趣等所接触到的气体)*
  • *
20.
病人母亲在是次怀孕期间有否饮用酒精类饮品?* 【多选题】
  • *
21.
病人母亲在是次怀孕期间有否接触X光, 包括牙科X光 (如适用):
何时
身体部位
其他资料
22.
病人母亲在是次怀孕期间有否接触其他类型的辐射, 如: 职业性辐射﹑钡灌肠X光检验﹑咽喉钡餐造影?*
  • *
23.
病人有否任何基因缺陷 (如G6PD) ?*
  • *
III.病人母亲分娩过程资料
24.
病人母亲在怀孕第几周分娩?*
  • *
25.
分娩前,胎儿在子宫中的姿势*
  • *
26.
分娩模式*
  • *
27.
分娩过程需要器具/器械帮助吗?* 【多选题】
  • *
28.
病人母亲开始分娩时有否接受麻醉﹑服食止痛药或其他药物?* 【多选题】
  • *
29.
病人母亲分娩过程有否出现其他问题, 如并发症?*
  • *
30.
病人出生时是否需要进行人工复苏或帮助呼吸?*
  • *
31.
病人出生当时有否出现其他身体问题, 如: 天生缺陷﹑残障? *
  • *
32.
病人出生之后有否出现其他身体问题, 如: 天生缺陷﹑残障? *
  • *
33.
病人的出生纪录(如适用):
APGAR SCORE (1分钟):
APGAR SCORE (5分钟):
体重 (kg):
身长 (cm):
父母亲基本资料
A.母亲基本数据
34.
中文姓名:
*
35.
出生日期:*
36.
出生地:*
  • *
  • *
37.
居住地:*
  • *
  • *
38.
婚姻状况:*
39.
沟通语言(可选多项):* 【多选题】
  • *
  • *
B.父亲基本资料
40.
中文姓名:*
41.
出生日期:*
42.
出生地:*
  • *
  • *
43.
居住地:*
  • *
  • *
44.
婚姻状况:*
45.
沟通语言(可选多项):* 【多选题】
  • *
  • *
46.
请列出所有住在一起的家庭成员及没有一同居住的兄弟姊妹 (请注明任何情绪﹑行为﹑身体或药物问题) (如适用)
成员(1)姓名
成员(1)关系
成员(1)年龄
成员(1)诊断及医护需要
成员(2)姓名
成员(2)关系
成员(2)年龄
成员(2)诊断及医护需要
成员(3)姓名
成员(3)关系
成员(3)年龄
成员(3)诊断及医护需要
47.
如上述任何成员曾被诊断患有自闭症谱系障碍或其他发展性障碍 (遗传性疾病,如X染色体易裂或唐氏综合症或其他疾病,如学习障碍或精神分裂症等),请于以下位置说明。如果他们没有被正式诊断患有相关障碍,但您怀疑他们患有这些疾病,亦请于以下位置说明。(如适用)
48.
病人主要由谁来照顾? *
  • *
49.
病人母亲受了多少年教育?(由小学一年级开始计算, 例:大学学士 = 6+6+4 = 16年)*
  • *
50.
病人母亲教育程度*
51.
病人母亲职业*
  • *
52.
病人母亲职业类别*
53.
病人母亲平均收入*
  • *
54.
病人父亲受了多少年教育?(由小学一年级开始计算, 例:大学学士 = 6+6+4 = 16年)*
  • *
55.
病人父亲教育程度*
56.
病人父亲职业*
  • *
57.
病人父亲职业类别*
58.
病人父亲平均收入*
  • *
59.
病人主要照顾者受了多少年教育?(由小学一年级开始计算, 例:大学学士 = 6+6+4 = 16年)*
  • *
60.
病人主要照顾者教育程度*
61.
病人主要照顾者职业*
  • *
62.
病人主要照顾者职业类别*
63.
病人主要照顾者平均收入*
  • *
VI. 语言背景
母亲
64.
病人母亲的母语是? [多选]* 【多选题】
  • *
65.
现在病人母亲最常使用的语言是? [多选]* 【多选题】
  • *
66.
承上题, 何时开始使用此语言?*
  • *
67.
病人母亲是否有以下困难?[多选]* 【多选题】
68.
病人母亲有否被诊断出任何语言障碍?*
  • *
父亲
69.
病人父亲的母语是? [多选]* 【多选题】
  • *
70.
现在病人父亲最常使用的语言是? [多选]* 【多选题】
  • *
71.
承上题, 何时开始使用此语言?*
  • *
72.
病人父亲是否有以下困难?[多选]* 【多选题】
73.
病人父亲有否被诊断出任何语言障碍?*
  • *
第一主要照顾者
74.
病人的第一主要照顾者的母语是? [多选]* 【多选题】
  • *
75.
现在病人的第一主要照顾者最常使用的语言是? [多选]* 【多选题】
  • *
76.
承上题, 何时开始使用此语言?*
  • *
77.
病人的第一主要照顾者是否有以下困难?[多选]* 【多选题】
78.
病人的第一主要照顾者有否被诊断出任何语言障碍?*
  • *
第二主要照顾者
79.
病人的第二主要照顾者的母语是? [多选]* 【多选题】
  • *
80.
现在病人的第二主要照顾者最常使用的语言是? [多选]* 【多选题】
  • *
81.
承上题, 何时开始使用此语言?*
  • *
82.
病人的第二主要照顾者是否有以下困难?[多选]* 【多选题】
83.
病人的第二主要照顾者有否被诊断出任何语言障碍?*
  • *
VII. 其他资料
84.
您何时第一次注意到您的孩子的问题?*
85.
您当时有否为该问题寻求帮助? 如有,何地/何时/谁? 诊断是什么? (如适用)
地点:
日期:
诊断者:
诊断:
86.
您的孩子有接受过治疗(或者他/她目前正在接受治疗)吗? 如有,请说明。*
  • *
87.
您的孩子有睡眠问题吗? 如有,请说明。*
  • *
88.
您的孩子有肠胃问题(如排便)吗? 如有,请说明。*
  • *
89.
您的孩子有过敏症(食物、花粉)吗? 如有,请说明。*
  • *
90.
您的孩子对任何药物过敏吗? 如有,请说明。*
  • *
91.
您的孩子目前有服用任何药物吗? 如有,请说明。*
  • *
92.
您的孩子有否曾癫痫发作或患有其他神经系统疾病? 如有,请说明。*
  • *
93.
您的孩子有被诊断患有专注力不足/过度活跃症(ADHD)吗?*
94.
您的孩子正在上学(包括游戏小组、托儿所和正规学校教育)吗? 请说明。* 【多选题】
  • *
95.
关于孩子的发展与健康,哪一方面您感到担心? 请说明。
Q-CHAT-10 (幼儿自闭症量化检查表)

此转介指南是为18至24个月丶且有怀疑自闭症的幼儿之家长而设的。

https://www.wjx.cn/jq/35228475.aspx


AQ-10 (儿童版) - 自闭症光谱量表

此量表是为4至11岁有怀疑自闭症丶且无学习障碍的儿童之家长而设的。

https://www.wjx.cn/jq/35228850.aspx
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