2018年县域医疗机构能力现状调研问卷
一、基本情况
调研对象：医院院长/院长推荐人员
*1.
调研人员情况
调研人员姓名：
*2.
调研对象情况
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*3.
医院基本情况
医院名称：
医院所在地：（省/自治区/直辖市）（市/州/盟）（县/市/区）
医院所在地人口数量：人
医院编码（ code）：
*4.
医院性质：
*5.
医院级别：
*6.
医院类型：
*7.
医院类别：
*8.
医院编制情况
床位数：编制床位数张；实际床位数张
职工人数：编制人数人；实际人数 人
医生人数：编制人数 人；实际人数 人
护士人数：编制人数 人；实际人数 人
*9.
医院诊疗情况
过去12个月的门诊量：人次；
过去12个月的急诊量：人次；
过去12个月的出院量：人次；
二、卒中中心建设
调研对象：院长推荐人员/神经内科负责人/神经外科负责人
*10.
调研对象情况
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*11.
卒中防治中心（脑防委或省级卫健委医政处）建设状态：
*12.
是否独立设置神经内科？
*13.
 是否设置独立的神经内科专科门诊？
*14.
是否设置独立的神经内科专科病房？
*16.
是否设置独立的神经外科？
*17.
是否设置独立的神经外科专科门诊？
*18.
是否设置独立的神经外科专科病房？
*20.
是否设置神经重症监护病房？
*21.
是否有CT设备？
*22.
设备数量 【多选题】
*23.
是否有MR设备？
*24.
MRI检查的序列和模式包括如下： 【多选题】
*25.
超声设备情况 【多选题】
*26.
是否开展卒中静脉溶栓？
*27.
过去12个月的溶栓病例数量 例；可开展卒中静脉溶栓的医生数量 人
*28.
是否开展神经介入技术？
*29.
过去12个月的神经介入手术数量 例；可开展神经介入的医生数量 人
*30.
是否开展去骨瓣减压术？
*31.
过去12个月的去骨瓣减压术手术数量 例；可开展去骨瓣减压术的医生数量 人
*32.
是否开展血肿清除术？
*33.
过去12个月的血肿清除术手术数量 例；可开展血肿清除术的医生数量 人
*34.
是否有卒中康复医生？
*35.
是否已开展县乡联动的卒中高危人群筛查：
*36.
是否已经开展脑卒中患者随访工作：
*37.
随访持续最长时间
*38.
是否使用以下评分量表 【多选题】
*39.
是否开设卒中筛查门诊
*40.
卒中患者二级预防的抗血小板治疗方案
*41.
静脉溶栓率
三、胸痛中心建设
调研对象：院长推荐人员/胸痛中心负责人/心内科负责人/急诊科负责人
*42.
调研对象情况
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*43.
胸痛中心建设状态：
*44.
是否设置独立的心血管内科
*45.
是否设置独立的心血管内科专科门诊？
*46.
是否设置独立的心血管内科专科病房？
*47.
编制床位 张，实际床位 张，过去12个月出院人数 人次
*48.
是否设置心内重症监护病房
*49.
冠脉介入手术设备建设情况
*51.
具备独立开展冠脉造影能力医生数量人数，过去12个月独立开展冠脉造影例数 ，
过去12个月外请专家开展冠脉造影例数。
*52.
是否可独立开展简单病变PCI
*53.
具备独立开展简单病变PCI能力医生数量人数，过去12个月独立开展简单病变PCI例数 ，
过去12个月外请专家开展简单病变PCI例数。
*54.
是否可独立开展急诊PCI
*55.
具备独立开展急诊PCI能力医生数量人数，过去12个月独立开展急诊PCI例数 ，
过去12个月外请专家开展急诊PCI例数。
*56.
是否独立开展复杂病变PCI
*57.
具备独立开展复杂病变PCI能力医生数量人数，过去12个月独立开展复杂病变PCI例数 ，
过去12个月外请专家开展复杂病变PCI例数。
*58.
是否已开展静脉溶栓
*59.
过去12个月的溶栓病例数量 例,可开展静脉溶栓的医生数量  人
*60.
心脏植入器械手术设备建设情况
*61.
心脏植入器械管理设备建设情况（程控设备等）
*62.
是否可独立开展心脏植入器械手术
*63.
具备独立开展起搏器植入能力医生数量人数，过去12个月独立开展起搏器植入例数 ，
过去12个月外请专家开展起搏器植入例数。
*64.
是否可独立开展起搏器随访管理
*65.
具备独立开展起搏器随访管理能力医生数量人数，过去12个月独立开展起搏器随访管理例数 ，
过去12个月外请专家开展起搏器随访管理例数。
*66.
是否可独立开展心脏再同步治疗手术（CRT）
*67.
具备独立开展心脏再同步治疗能力医生数量人数，过去12个月独立开展心脏再同步治疗例数 ，
过去12个月外请专家开展心脏再同步治疗例数。
*68.
是否可独立开展心脏再同步治疗随访管理（ICD、CRT）
*69.
具备独立开展心脏再同步治疗随访管理能力医生数量人数，过去12个月独立开展心脏再同步治疗随访管理例数 ，
过去12个月外请专家开展心脏再同步治疗随访管理例数。
*70.
目前针对胸痛患者主要选用的抗血小板治疗方案是：
*71.
目前针对胸痛患者主要选用的抗凝药物：
*72.
目前针对胸痛患者主要选用的抗心律失常药物(β 受体阻滞剂类)：
*73.
目前针对胸痛患者主要选用的抗心绞痛药物(钙通道阻滞剂类)：
*74.
目前针对胸痛患者主要选用的他汀调脂类药物：
*75.
目前针对胸痛患者主要选用的溶栓药物：
*76.
是否已开展县乡联动的冠心病高危人群筛查：
*77.
是否已经开展胸痛患者随访工作：
*78.
随访持续最长时间
*79.
是否已对UA/NSTEMI患者开展GRACE评分筛查
四、呼吸科医联体
调研对象：院长推荐人员/呼吸科负责人
*80.
调研对象情况
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*81.
呼吸科医联体建设状态：
*82.
是否设置独立的呼吸科
*83.
是否设置独立的专科门诊
*84.
是否设置独立的专科病房
*85.
编制床位 张，实际床位 张，过去12个月出院人数 人次
*86.
是否设置呼吸科重症监护病房
*87.
请根据实际情况在对应处选择“是”或“否”
是否
是否已建立呼吸门诊综合诊疗室
是否已建立肺功能检查室
是否已建立呼吸内镜室
是否已建立睡眠呼吸疾病诊疗室
*88.
是否已开展县乡联动的慢阻肺高危人群筛查：
*89.
是否已经开展慢阻肺患者随访工作：
*90.
随访持续最长时间
五、内分泌代谢标准化管理中心
调研对象：院长推荐人员/内分泌科负责人
*91.
调研对象情况
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*92.
内分泌代谢标准化管理中心建设状态：
*93.
是否设置独立的内分泌科
*94.
是否设置独立的专科门诊
*95.
是否设置独立的专科病房
*96.
编制床位 张，实际床位 张，过去12个月出院人数 人次
*97.
是否已配备眼底照相设备
*98.
是否已配备肢体动脉检测仪(ABI+PWV)
*99.
是否已配备内脏脂肪测定仪
*100.
科室常用的口服降糖药物有哪些 【多选题】
*103.
是否使用GLP-1受体激动剂进行糖尿病治疗
*104.
科室常用的胰岛素有哪些 【多选题】
*105.
胰岛素强化治疗方案通常会选择下列哪种
*106.
糖尿病患者是否定期检查糖化血红蛋白（HbA1c ）
*107.
血糖检查的数据是否会自动导入到线上系统
*108.
目前科室是否配备了专职糖尿病护士
*109.
是否已开展县乡联动的糖尿病高危人群筛查：
*110.
是否已经开展糖尿病患者随访工作：
*111.
随访持续最长时间
*112.
随访频率为 【多选题】
六、县域心电网建设
调研对象：院长推荐相关人员/心内科负责人/心电图室负责人
*113.
调研对象情况
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*114.
医院是否已建成覆盖乡镇的心电网
*115.
本县域内有个乡镇，目前心电网已经覆盖个乡镇
*116.
若医院已建成心电网，是属于何种形式的心电网
*117.
如没有覆盖乡镇的心电网：最近是否有建设心电网的计划（若已建成，则无需回答此题）
*118.
医院心电系统主要的设备有 【多选题】
*119.
心电诊断中心现状 是否建成心电读图中心
*120.
心电网络中，急救人员的心电读图服务能力
*121.
急救中，院前心电图获取途径 【多选题】
*122.
心电网络建设/升级计划的经费来源为？ 【多选题】
*123.
所在区域是否有远程心电判读的医保收费条目？
七、医院信息化建设
调研对象：院长推荐人员/信息科负责人
*125.
调研对象情况
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*126.
是否成立有信息中心或信息科？
*127.
信息中心/信息科成立于年，共有名工作人员
*128.
您所在医院是否成立有专门负责数据采集、分析、可视化展示和管理的的大数据中心或临床科研数据中心？  
*130.
您所在的医院是否有下述工具？ 【多选题】
*131.
您所在的医院是否能够基于互联网为患者提供以下便民服务： 【多选题】
*132.
您所在医院是否有院内智能导诊系统？（即通过自助机、移动终端以人体图、症状列表等形式提供就诊科室、医生建议）？
*133.
您所在医院能否通过专用固定终端或移动终端为患者提供医院范围内的智能地理位置导航？
*134.
药房是否能够实现处方与医嘱信息即时获取（药房可根据系统处方信息提前准备药物，方便患者取药）？
*135.
您所在医院是否可以通过移动端实现医生移动查房，支持调阅患者本次或历史就诊信息，支持直接下达医嘱等工作的实时记录？
*136.
您所在医院能否与上级医院实现电子化的双向转诊？
*137.
您所在医院能够与下级医院实现电子化的双向转诊？
*138.
您所在医院是否建有数字化远程会诊系统平台，能够为患者提供远程会诊服务？
*139.
您所在医院各信息系统之间是否实现了院内协同，即支持患者基本信息、费用信息、电子病历、检查检验等信息共享？
*140.
您所在医院是否参与了重大非传染性疾病的常规监测工作？ 【多选题】
八、区域医疗卫生信息化与建设
调研对象：院长推荐人员/信息科负责人
*141.
调研对象情况
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*142.
所在区县内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院是否有统一的 【多选题】
*143.
所在区县社区卫生服务中心和乡镇卫生院内的HIS、LIS和基本公共卫生服务系统之间的互联互通情况如何？ 【多选题】
*144.
所在区县是否建有区域信息平台，实现了县级医院、乡镇卫生院/社区卫生服务中心居民电子病历、电子健康档案信息的共享？
*145.
是否愿意向院外(卫计委、疾控中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心)开放信息系统或医疗数据？
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