此心公益合作信息登记表
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1、团体/机构类型：
政府部门
企业
事业单位
院校
社会团体
社会服务机构
基金会
媒体
社区
民间团体
其他
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2、团体/机构名称（请填写全称）：
*
3、统一社会信用代码（如不具有，请填无）：
*
4、联系人信息：
姓名
职务
电话
微信
邮箱
*
5、公益合作设想：
*
6、合作内容：
请选择
志愿者提供/需求
物资提供/需求
提供资金支持
场地提供/需求
专业技能提供/需求
其他提供/需求
*
7、提供还是需求志愿者？
提供志愿者
需求志愿者
*
（1）想参加北京义工联盟的何种公益活动：
【多选题】
关爱儿童
慰老服务
助残服务
环保活动
文艺活动
体育活动
公益培训
其他公益活动
*
（2）拟参加活动时间：
*
（3）拟参加活动频率：
请选择
单次
每月一次
每季度一次
每年一次
后续决定
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（4）拟参加活动地点：
【多选题】
玉福--海淀区白水洼（慰老助残）
永福--海淀区聂各庄（慰老）
爱丽斯--海淀驾校（慰老）
爱心--丰台区看丹桥（慰老）
阳光--丰台区丰台二小附近（慰老）
爱心语润--朝阳观音堂（关爱自闭症儿童）
康梦圆--朝阳区十八里店（慰老）
康福星--通州区翠福园小区附近（慰老）
朝阳英智--朝阳区八里庄（慰老）
国安--西城区椿树街道（慰老）
小桔灯&漂亮妈妈--小汤山马坊（关爱听障儿童）
光爱--顺义南法信（助学）
尚未确定
馨翼教育中心--丰台区元丰商务楼（儿童发展）
长友恒苑--朝阳区东坝乡（慰老）
*
（5）活动是否有商业行为：
是
否
*
何种商业行为？
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（6）活动前后是否进行宣传：
是
否
*
宣传形式：
*
（7）对服务对象是否有物资捐赠：
是
否
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拟捐赠的物资内容：
*
（8）需要我方提供哪些支持？
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（9）带队负责人身份证号：
*
（10）拟参加活动人数：
*
（11）拟参加活动成员名单：
*
（1）需求志愿者的日期：
*
（2）需求志愿者进行服务的地址：
*
（3）需求志愿者人数：
*
（4）需求志愿者进行服务的时间段及工作内容：
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7、提供物资还是需求物资？
提供物资
需求物资
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（1）拟提供物资的详细情况：
物资名称：
物资规格（如涉及到产品型号可选填）：
物资数量：
*
（2）拟提供物资的使用要求：
用于养老机构
用于儿童机构
用于公益发展
其他
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（1）需求物资的详细情况：
物资名称：
物资规格（如涉及到产品型号可选填）：
物资数量：
物资用途：
*
（1）拟提供资金的金额（单位：人民币）：
*
（2）对资金使用的要求：
用于养老机构
用于儿童机构
用于公益发展
其他
*
7、提供场地支持还是需求场地支持？
提供场地支持
需求场地支持
*
（1）拟提供的场地面积（单位：平方米）：
*
（2）拟提供场地的详细地址：
*
（1）需求场地的详细情况：
场地面积（单位：平方米）：
场地用途：
*
7、提供专业技能支持还是需求专业技能支持？
提供专业技能支持
需求专业技能支持
*
（1）拟提供的专业技能类型：
*
（1）拟需求的专业技能类型：
（1）其他：
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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