三十七、PD-1（IBI308）单药或联合化疗治疗晚期、复发或转移性非小细胞肺癌患者招募
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本问卷，患者、患者家属以及患者的主治医生均可填写，但请在下方注明您的身份，问卷提交后的三个工作日内，如初步符合条件，会有工作人员与患者进行电话联系，请您保持电话畅通！感谢您的支持！
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1、填写此问卷的是患者本人，患者家属还是患者的主治医生？ (单选题 *必答)
患者本人
患者家属
患者医生
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2、患者姓名 (填空题 *必答)
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3、患者手机号 (填空题 *必答)
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4、患者家属姓名 (填空题 *必答)
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5、患者家属手机号 (填空题 *必答 )
6、主治医生姓名 (填空题 )
7、医生手机号 (填空题 )
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8、现就诊医院名称 (填空题 *必答)
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9、科室 (填空题 *必答)
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10、患者所在的城市是 (下拉填空题 *必答)
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11、患者年龄 (填空题 *必答)
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12、患者性别 (单选题 *必答)
男
女
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13、患者的目前的体力状态如何？ (单选题 *必答)
0：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。
1：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。
2：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。
3：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。
4：卧床不起，生活不能自理。
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14、患者确诊的癌种为 (填空题 *必答)
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15、患者既往基因检测结果： (填空题 *必答)
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16、患者是否接受过含铂化疗或其他化疗？ (单选题 *必答)
是
不是
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17、患者既往是否接受过抗PD-1、抗PD-L1、抗CTLA-4抗体或多西他赛治疗？ (单选题 *必答)
是
不是
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18、患者既往是否有胃肠道穿孔和/或瘘管的病史？（单选题*必答题）
是
不是
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19、您是通过那个途径获得此招募信息的？ (单选题 *必答)
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20、中心选择 (单选题 *必答)
1 北京大学肿瘤医院 北京
2 浙江大学附属邵逸夫医院 杭州
3 浙江大学附属第一医院 杭州
4 中国医科大学附属第一医院 沈阳
5 上海胸科医院 上海
6 上海肺科医院 上海
7 浙江大学第一医院 杭州
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B.女
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