女性健康调查表

1.
编号：*
2.
年龄周岁 身高m 体重kg*
3.
患病史
患病名称
治病结果
4.
家族史(家族患病情况)
*
5.
婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
独居
6.
生育次数流产次数首次足月生育年龄*
7.
临床指标
空腹血糖雌激素水平
HPV检测HCY
*
8.
检测者平均每天进食脂肪类：【多选题】
肥肉
动物内脏
猪油
家禽的皮
鸡蛋黄
黄油
奶油
干酪
食用油
9.
每种相加，大概两/天或(克/天)。*
*
10.
检测者每日食用的蔬菜：
小于100克
100-300克
300-500克
大于500克
11.
请列举3-4种常吃的蔬菜*
*
12.
检测者每日食用的水果：
不吃
偶尔吃
100-250克
大于250克
13.
请列举3-4种常吃的水果*
*
14.
您喝酒情况
很少喝
每天白酒超过100毫升
酗酒
*
15.
您是否经常暴露在二手烟的环境
否
是
*
16.
您是否吸烟
否
是
*
17.
你每天吸多少支烟？
10支
20支
40支以上
18.
口服避孕药 年
*
19.
你和家人之间联系密切，与朋友经常相聚。
否
是
*
20.
您是否经常紧张、易怒、性急、压力较大
否
是
*
21.
您是否经常感受到生活很轻松，应付自如
否
是
*
22.
您是否常常感受到快乐
否
是
问卷星提供技术支持
举报