医疗志愿者申请表

基本信息
1.
您的姓名:*
2.
您的性别:*
3.
请输入您的出生日期:*
4.
您的邮箱:*
5.
您的家庭住址:*
6.
请输入您的手机号码:*
7.
请输入您的工作信息*
工作医院
工作职称
工作地址
联系电话
8.
请输入您的紧急联系人信息*
紧急联系电话
紧急联系人姓名
紧急联系人关系
9.
请选择您所属的专业* 【多选题】
  • 如选择整形医生,请回答10,11,12题
10.
在您职业生涯中,您一共做过多少例唇裂手术?(整形医生填写)
11.
在您职业生涯中,您一共做过多少例腭裂手术?(整形医生填写)
12.
您是否能胜任单独开展手术,并达到良好的手术效果?如不能,请简单说明原因(整形医生填写)
13.
请指出在过去3-5年中,您治疗过哪种类型的病人或手术?* 【多选题】
14.
请您简单描述一下现在的工作情况*
15.
您现在是否依然在您的专业领域内开展临床工作?*
16.
是否有行医资格和执业证?*
  • *
    如选是,请写明专业名称及有效日期
  • *
    如选否,请说明原因
17.
您是否有被暂停过行医资格?*
  • *
    如选是,请说明原因
18.
您是否有获得基础生命支持培训证书(BLS)?*
  • *
    如选是,请写明获得时间
19.
您是否有获得儿童高级生命支持培训证书(PALS)*
  • *
    如选是,请写明获得时间
20.
您是否有获得成人心血管心脏生命支持培训证书(ACLS)?*
  • *
    如选是,请写明获得时间
21.
您是否曾经有过任何海外的医疗或护理工作经历? *
  • *
    如选是,请简单介绍下
22.
外语(英语)水平:*
23.
请您提供一位推荐人的信息,该推荐人需是已经被认证的志愿者,且在您所在专业领域内可以证明您临床能力、专业水平等综合能力。*
姓名
职位
公司/医院
电话
邮箱
您与这位推荐人共事多久?
请您简单介绍与这位推荐人共事时的情况
这位推荐人是否是微笑公益行动的志愿者?
24.
请上传您的中英文简历*
如有多个文件请压缩后上传
25.
请上传您的医护资格证书*
如有多个文件请压缩后上传
26.
请上传您的医护执业证书*
如有多个文件请压缩后上传
27.
请上传您的职称证书(如有)
如有多个文件请压缩后上传
28.
请上传您的毕业/学位证书*
如有多个文件请压缩后上传
29.
请上传您的身份证/护照*
如有多个文件请压缩后上传
30.
请上传您的BLS或同类培训证明(护理专业)
如有多个文件请压缩后上传
31.
请上传您的PALS或同类培训证明(麻醉、儿科和护理专业)
如有多个文件请压缩后上传
32.
请上传您的推荐信
如有多个文件请压缩后上传
33.
申请日期
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