赴日就医咨询调查表-医疗助手

每一位患者的状况都不尽相同,特别是使用的疗法不一样及所产生的副作用也不同,医疗助手希望尽可能地提供一对一的专属咨询,减轻患者家属的焦虑。烦请填写此一表单,与我们联系。我们将在最短的时间跟您联系。

备注:您的资料将会保存在我们的资料库内,仅用于医疗助手联系以及申请医疗院所时使用。

*1.
请输入患者姓名:    年龄:
电话:
2.
请输入填写者姓名
本人请跳过此一问题
*3.
请输入您和患者的关系
本人请跳过此一问题
*4.
请输入患者性别
*5.
请输入患者生日
*6.
请输入患者的患部(以原发部位为主)
7.
是否有转移,若有转移请输入转移部位。
8.
何时被诊断出来
9.
现在看诊的医院
10.
请简述病情
何时发病,目前有哪些症状,有无疼痛,睡眠障碍...等等
11.
是否有使用以下治疗
若有使用请于后方填写时间或是使用哪种药物
放射线疗法
外科手术
化学疗法
靶向药物
免疫疗法
基因疗法
不清楚
12.
请问患者是否有以下疾病 【多选题】
*13.
有无对食物或药物产生过敏 【多选题】
14.
患者是否有重大疾病
像是糖尿病高、高血压等。若无请空白,谢谢!
*15.
请输入您想要询问的问题
*16.
请输入行为能力(PS)
    
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