受试者意向筛查表

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我国现有1000多万脑卒中幸存者，其中40%为中度及以上残疾。脑卒中可引起大量后遗症，如肢体瘫痪、行走不能、言语困难、认知障碍等。在所有的并发症中，患者的行走、步态及平衡能力的受损严重影响患者的生存质量，步态的康复是卒中康复的待解决重大难题之一。
清华大学附属北京清华长庚医院神经外科正在开展一项针对于卒中患者的临床试验。项目将采取脊髓电刺激的微创方式结合康复训练治疗脑卒中后下肢运动障碍的患者。
本问卷目的是初步筛选适合本研究的脑卒中患者，请您如实填写问卷问题。研究者将通过电话联系初步筛选合格的患者，并完成门诊面诊。最终您是否适合本研究将在面诊之后确定。研究者联系方式：陆医生18515812860 ，吴医生：01056119274。
*1.
您的姓名：
*2.
请输入您的手机号码：
3.
请输入您的联系方式：
电子邮箱：
详细住址：
备用手机号码：
*4.
您的性别：
*5.
您的年龄段：
*6.
您的受教育程度：
*7.
请输入您的脑卒中发病日期：
*8.
请选择您的脑卒中发病次数
*9.
您的脑卒中类型：
10.
请根据您的头颅CT或核磁检查报告填写发病部位
*11.
脑卒中发病后曾在哪些医院进行康复治疗？
*12.
脑卒中后曾进行多长时间的康复治疗？
*13.
请选择您目前患侧下肢运动能力
*14.
如果可以行走，您的行走模式属于以下哪种：
*15.
您患侧下肢是否存在关节挛缩（关节活动范围受限）或肌肉萎缩，如有，请选择具体部位 【多选题】
*16.
除脑卒中外，您是否还患有其他疾病？ 【多选题】
*17.
如果课题组通知您符合研究条件，您是否可配合完成以下所有项目？（康复训练、设备调试及功能评估费用将由研究申办方提供）
1、严格按照研究要求完成至少6个月的康复训练；
2、严格配合研究者进行脊髓电刺激设备调试；
3、严格按照时间、项目要求完成功能评估。
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