2018年受暴妇女支持小组报名表（第二期）
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1.
您的姓名（可用化名）
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2.
您的年龄
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3.
您目前的婚姻状况
请选择
在婚
未婚
再婚
丧偶
同居
起诉或协议离婚中
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4.
您的手机号码
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您的微信号
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6.
您遭受到的暴力主要来自于？
请选择
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
异性同居者
同性同居者
异性恋人
同性恋人
其他
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7.
您遭受到的暴力形式
【多选题】
（1）身体暴力，如殴打（除用拳头之外，还包括推搡、扇耳光、揪头发、用脚踢、头撞地撞墙、掐脖子、用工具打等）、捆绑、残害等对受害者身体各部位施加攻击以及限制人身自由的行为
（2）精神暴力，如经常性的谩骂、恐吓、贬低等对受害者造成精神上伤害的行为
（3）性暴力，如违背意愿、通过强迫、威胁、威吓等手段强制发生性行为，或是进行性羞辱、猥亵等
（4）经济控制，如控制收入、给极少的生活费等对夫妻共同财产和收支进行严格控制的行为
*
8.
请简述您为什么参加小组
【多选题】
（1）为了获得外界支持和帮助
（2）获得法律方面的知识，维护权益
（3）获得心理方面的支持，疏解压力
（4）了解夫妻或亲密关系的相处之道
（5）有一个倾诉的渠道
（6）可以跟类似经历的人抱团取暖
（7）其他，请写出
*
9.
您最希望在这个小组里学习到的内容？
【多选题】
（1）有关暴力的法律知识
（2）如何避免发生暴力（识别危险、避免冲突等）
（3）亲密关系沟通交流技巧
（4）被倾听和支持的氛围
（5）家庭暴力求助途径
（6）家庭暴力的成因及理论
（7）其他，请写出
10.
您对参加小组是否有任何的疑虑？
11.
您对小组是否有任何建议？
评价对象得分
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A.男
B.女
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